脑静脉性血管畸形MRI应用及价值

王秀兰，田为中，李 瑗，陈锦华，陈小云

（泰州市人民医院影像科，江苏 泰州 225300）

脑静脉性血管畸形(CVM)又称为脑静脉性血管瘤（CVA）或发育性静脉异常（DVA），是脑血管畸形中的一种，是一种组织学上全部由静脉成分及散布其间的神经实质组成的脑血管畸形，以前认为是一种少见病变，随着MRI的广泛普及和应用，在临床工作中本病的检出和报道逐渐增多。本文回顾性分析22例经MRI诊断的CVM病例资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年3月至2010年12月22例经MRI检查具备CVM典型表现的患者22例。本组患者中男13例，女9例；年龄9～73岁。临床表现无特异性，本组病例大多为脑血管意外、体检、外伤，或因其他病症行颅脑MRI检查后偶然发现，其中有脑梗塞、垂体瘤、鼻咽癌患者，大多数病例的临床症状与CVM无关。

1.2 检查方法 检查设备为Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超导型MR扫描仪，使用头部正交线圈常规头颅平扫，行横断面、矢状面、冠状面扫描，常规序列包括SE T1WI(TR 500 ms，TE 8.4 ms)、TSE T2WI(TR 5 000 ms，TE 90 ms)、FLAIR(TR 8 000 ms，TE 109 ms)，DWI，层厚5 mm。增强采用SE T1WI序列多方位扫描。造影剂为钆喷酸葡胺（GD-DTPA）0.2 ml/kg静脉注射。3D-TOFMRA采集图像后重建MIP相多方位显示。SWI采用T2SWI 3dp2序列轴位扫描，参数：TR 45 ms，TE 40 ms，TA 3～5 min，翻转角度25°，FOV 200 mm×230 mm，层厚2 mm，采集获得相位及强度信息进行后处理后，应用16 mm厚度的最小强度投影重建。3D CE-MRA扫描，常规头颅平扫后行3D CE-MRA扫描，扫描范围包括颈总动脉分叉以上至颅顶部血管。扫描参数如下：FOV 260 mm×18 mm，TR 3.21 ms，TE 1.08 ms，翻转角度25°，层厚0.8 mm，层间距20%，层间过采样20%，矩阵320×256，使用并行采集因子为2，造影剂GD-DTPA 0.2 ml/kg。使用透视触发技术（Careblous），经肘静脉3 ml/s团注钆喷替酸葡甲胺（GD-DTPA），在观察造影剂到达颈内动脉颅内段信号逐渐增高将达峰值前即刻启动采集增强血管资源图像，多次采集可获得动脉相、静脉相，延迟期后最后再行颅脑多方位增强检查。在副台应用工作站后处理平台手工完成血管资源图像减影后传至3D后处理界面，三维重组方法有：容积再现技术（VRT），最大强度投影（MIP）。软件版本为VB13。

2 结果

2.1 病灶分布 CVM发生于额叶7例，顶叶2例，颞叶5例，枕叶2例，基底节区1例，小脑5例。合并海绵状血管瘤3例，其中2例位于额叶，1例位于颞叶。合并出血2例，伴含铁血黄素沉着1例，合并软化灶1例。本组患者中同时检查出脑梗塞7例，垂体瘤2例，鼻咽癌1例，胶质瘤1例，其临床表现与CVM多无直接关联。如今MR技术的广泛应用使更多无症状的CVM患者得到了明确诊断。

2.2 MR表现 22例CVM可见典型表现，常规序列发现16例，T1WI、T2WI可见引流静脉呈蚓状流空低信号血管影，2例引流静脉呈管状高信号，髓静脉多数显示不佳。FLAIR序列信号特点与T2WI相仿。DWI序列见粗大之引流静脉呈管状低信号。22例患者中同时行T1WI增强后18例清晰显示多条髓静脉呈辐射状汇入粗大的引流静脉，呈“水母头”样典型改变，扩张的引流静脉粗细不一，矢状位显示清晰。3D-TOFMRA显示病变区动脉走形清晰，形态正常，引流静脉向相邻静脉窦引流，在原始资源图像上可显示部分扩张之髓静脉。22例患者中同时行CE-MRA检查8例，4例CE-MRA能显示CVM的引流静脉及提示引流静脉流向及归属，静脉相显示引流静脉及其回流方向更为形象直观，其余4例因引流血管超出扫描范围未能显示，CE-MRA后增强T1WI扫描能显示。SWI较常规序列更加敏感，6例均能显示CVM特征，引流静脉显示更清晰，SWI特点为扩张的髓静脉与引流静脉为低信号的连续管状结构，较增强能显示更多髓静脉。22例CVM提示引流静脉回流至深部静脉6例，汇入脑表面静脉或邻近静脉窦14例，2例流向显示不明确。合并海绵状血管瘤3例，根据其典型表现即低信号环绕的“爆米花”或“桑椹”样混杂信号团而诊断。本组1例位于额叶合并海绵状血管瘤经手术后证实。2例位于小脑者见T1WI高、T2WI低信号影，提示伴急性或亚急性出血。1例位于额叶者病变区可见T1WI、T2WI不规则低信号影，提示伴含铁血黄素沉着。1例位于颞叶者病变区局部脑组织萎缩伴长T1、T2信号影，提示软化灶形成。见图1～2。

图1 A～D为同一病例

3 讨论

3.1 CVM的病理及组织发生学及临床表现 CVM又名脑静脉血管瘤或脑静脉发育异常，指在胚胎发育过程中脑静脉系统发育异常，深浅静脉未能分化成两个独立的系统，出生后两个系统相互参与血液引流。CVM为扩张的一条或多条扭曲的静脉，没有异常的供血动脉，可分为脑室旁型和皮质下型[1]。病理上可见髓静脉异常扩张，血管壁增生、纤维样变及钙化，缺乏弹力纤维，其间有正常脑组织间隔，可为单支扩张静脉伴多条分支，亦可为一组静脉异常。解剖学上CVM表现为表浅静脉缺失，异常扩张的髓静脉呈辐射状汇集至粗大的引流静脉，既可向深部静脉引流，也可向表浅皮层静脉或静脉窦引流，或两者兼而有之[2]。CVM可存在于脑的任何位置，最常见于额叶，其次为小脑、顶叶、颞叶、基底节和侧脑室，约1/3的患者伴有海绵状血管瘤[3]，本组发病情况与文献报道相符。临床上各年龄组均可发病，男女发病率相似，CVM的临床表现取决于病灶大小及部位、是否合并其他病变，大多无症状，主要表现为出血、癫痫、头痛和其他神经损害表现，较严重并发症是出血，小脑出血多见。由于CVM属胚胎期静脉发育不良，没有细胞增生，不是真性肿瘤，对循环系统影响缓慢，可无任何临床症状及特异性表现。本组做CE-MRA检查的患者多为疑似脑梗塞或出血，或因其他病变检查后偶然发现CVM。本组病例及文献均显示CVM可合并出血，也有文献认为海绵状血管瘤是因CVM出血而继发的[4]，异常血管内血栓形成可导致脑梗塞[5]，之后脑组织软化伴胶质增生。CVM可在同一部位合并海绵状血管瘤、毛细血管扩张。对于CVM的治疗因其低血流低阻抗的特点，并参与正常循环的静脉引流，大部分病变可终身保持稳定，出血可能性小，多不主张手术，以对症治疗为主[5]。

图2 A-B为同一病例

3.2 CVM的MRI表现 CVM的MRI典型表现为引流静脉在T1W呈低信号，T2WI亦呈低信号(为血液的流空效应所致)，少数引流静脉T2WI呈高信号，多数常规序列能发现；髓静脉网在T1WI呈等或低信号，T2WI呈等或高信号，但发现率明显较引流静脉低，其信号特征与血管粗细及血流快慢有关。FLAIR序列信号特点一般与T2WI一致，DWI（b值为1 000 s/mm2）序列可见粗大之引流静脉呈管状低信号，髓静脉显示不清，有提示价值。MRI增强扫描是诊断CVM的主要依据，其扩张的髓静脉和引流静脉均明显强化，呈典型“水母头”样或“蜈蚣”样表现，本组22例均出现此征象，与平扫相比，更利于细小髓静脉的显示，矢状位较横断位能清晰形象显示导静脉与髓静脉的关系。3D-TOFMRA资源图像可见增粗之导静脉，MIP相可显示扩张的导静脉及回流方向，髓静脉显示不清。CE-MRA及静脉期能形象直观显示CVM的整体，静脉期显示更佳，直接显示导静脉引流方向，髓静脉显示不清。SWI成像是利用组织敏感性不同而成像的技术，可显示低流速的静脉血流，为树根及蜘蛛状的低信号，较增强能显示更多的髓静脉，对检测CVM高度敏感，尤其是隐匿的常规检查未能发现的病灶，无需使用造影剂就能很好显示CVM引力静脉的形态特征、引流去向以及更多更细小的髓静脉血管[6]，SWI成像技术甚至可取代增强。但其缺点是难于鉴别信号特点相似的小静脉、出血及栓子，需要结合平扫加以鉴别。由于本组22例经MRI检查均显示了病灶的典型特征，即“水母头”状或“蜈蚣”样的形态，与其他血管畸形表现不同，故得以确诊。同时MRI还可显示除CVM以外的其他合并病变，如海绵状血管瘤、出血、其他颅内病变等。

3.3 CVM的比较影像学 本组病例有7例与CT进行了对照，4例CT表现正常，2例病灶区见点片状、弧线形略高密度影，1例可见钙化灶，均未见显示CVM病灶。CTA有助于本病的诊断，但CVM缺乏异常供血动脉，血流速度缓慢，常规CTA检查难以发现，并且有时与脑内海绵状血管瘤及动静脉畸形表现难区分，并有X线损伤及颅底骨伪影，造影剂有肾毒性及过敏反应。数字减影血管造影(DSA)检查可确诊，对单纯性CVM，DSA的典型表现为在动脉期无异常发现，于静脉期或毛细血管晚期可见伞状或“水母头”样改变。但DSA还需插管检查，并要多次造影，既耗时又增加碘对比剂和X线辐射量，且不能显示脑内的其他合并异常，如海绵状血管瘤、出血等，还需要CT或MRI检查补充，不能作为首选检查方法。

3.4 MRI诊断应用价值 总之，MRI成像方法丰富，对CVM检出具有高度特异性，同时能有效显示CVM的合并症，对随访观察和临床治疗有指导意义，在临床诊断中具有重要的价值，应作为CVM影像学检查的首选方法。

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