69例乳腺癌患者保乳手术联合放射治疗的临床效果观察

段建军

近年来，我国女性乳腺癌的发病率呈现逐年增高的趋势，随着乳腺癌诊疗技术的不断发展，患者健康觉悟的不断提高，早期诊断和治疗Ⅰ期早期乳腺癌及部分Ⅱa期乳腺癌已成为大家关注的热点。保乳手术在国外已占据了乳腺癌手术的主导地位[1]。手术切除乳腺癌肿及腋淋巴结清扫，保留患侧乳房，术后予以放疗等综合治疗已成为欧美国家治疗临床早期乳腺癌的首选方法[2]；而我国对于Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌患者的标准术式仍为改良根治术。经过大量随机临床研究的证据表明乳腺癌保乳手术(breast conservation surgery，BCS)与行改良根治术病人的存活率以及远处转移率类似，而乳腺局部复发率略高[3]。我科自2008年6月～2009年4月，共完成Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌保乳手术69例，取得了良好效果。现回顾分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2008年6月～2010年4月同意接受乳腺癌保乳手术的69例女性患者为研究对象，其临床病理资料完整。69例乳腺癌患者年龄31～57岁，平均（42.1±6.2）岁。病灶在左乳者41例，右乳28例。术前全部作乳腺B超及X线钼靶照相检查。所有病例都位于边缘区，其中52例肿瘤位于乳房外上象限，10例位于乳房内下象限，7例位于内上象限，术前患侧腋窝触诊均未扪及肿大淋巴结。按1987年美国癌症联合会(AJCC)与国际抗癌联合会(UICC)联合制定的TNM分期，Ⅰ期46例，Ⅱa期23例。全部患者均有自愿保留乳房的要求，并具备全程治疗的经济能力和接受随访的条件。乳腺癌原发肿瘤直径≤3cm、周边型、未触及腋窝淋巴结、无远处转移者。术后病理诊断：67例为浸润性导管癌，小叶腺癌和髓样癌各1例；标本上、下、左、右各切缘病理切片均阴性。

1.2 治疗方法

1.2.1 保乳手术指征

①单发乳腺结节，单发病灶且边界清楚，活动度尚好，并且局限于一侧乳腺内，位于乳晕区以外的部位；②结节边缘距乳头超过2.5cm；③患者腋窝术前未触诊到肿大淋巴结；④乳腺组织较丰满；⑤钼靶照片无发现乳房广泛钙化灶现象；⑥患者知情同意保乳手术治疗。

1.2.2 手术方法

即取平卧位，皮肤上标记癌灶所在位置，距癌灶边缘2.5cm外周一圈用美兰做点状注射标记，先切取肿瘤送快速冰冻切片检查，恶性者行超出标记范围的局部扩大切除或乳房象限切除，切除范围包括癌灶边缘3.0cm以上的乳腺和对应的胸大肌筋膜，切口设计采用美国NSABP推荐的二切口（肿瘤切除口和腋窝解剖切口）[4]。对于Ⅰ期乳腺癌患者，术前作CT检查及术前30min在肿瘤内注射纳米示踪剂(卡纳琳-重庆莱美药业)，若术前未发现蓝染的前哨淋巴结则不作腋窝清扫。乳腺扩大切除者可适当缝合腺体和皮下组织，再缝合皮肤。象限切除者腺体不做缝合，适当游离周围脂肪组织填充残腔，如果肿瘤位于乳腺外侧，可游离适当大小背阔肌瓣填充残腔。69例中有23例行腋窝淋巴结清扫，腋窝及乳房创面常规放引流。

1.2.3 术后放射治疗及观察随访

69例患者均在保乳手术后2～6周起开始接受放射治疗，照射野为患侧乳房使用半野切线等中心照射。内侧缘取正中线或中线偏健侧2cm处(当肿瘤位于内侧象限)，外侧缘取患侧腋中线。照射野上界为患侧锁骨头下缘，下达乳房皱襞下2cm，内外切线野各加15°楔形滤板使照射区内剂量分布均匀。采用4～6MeV直线加速器放射治疗5周，包括全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。腋窝淋巴结转移者加同侧锁骨区50Gy。

观察和随访：随访6～49个月无复发转移病例，定期复查，包括体格检查、胸部X片、双乳B超、乳房钼靶片、CT和ECT检查等。

1.3 疗效评价

乳房美容效果评定标准按照目前对保乳手术后的美观效果定性评估标准[5]进行乳房外观效果评定。佳：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外形与对侧无明显差异，无疤痕所致的乳腺上提或变形，手感与健侧无差别，皮肤正常，无肉眼可见的治疗后遗症；良：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，略有厚韧感，有轻度色素沉着和局限性毛细血管扩张，手术瘢痕可见；尚可：被保留侧乳房明显小于对侧，乳房外形明显变形，乳头移位，有明显的放射性皮肤改变，但无水肿、痉挛或变硬，可接受；差：双乳明显不对称，双乳头水平差距>3cm，乳房有严重回缩或严重的纤维化或毛细血管扩张，手感差，皮肤厚，呈橡皮样粗糙，挛缩变硬。

2 结果

2.1 美容效果

69例患者乳房见表1。其中总满意度（佳+良）为86.96%。

表1 69例患者乳房美容效果评价

2.2 放射治疗急性副反应包括

乳房不适10例（14.49%），皮肤红斑、色素沉着11例（15.94%），湿性脱皮5例（7.25%），放射性食管炎2例（2.90%）。无皮肤的纤维化和坏死、毛细血管扩张、乳房和上肢水肿等并发症发生。

3 讨论

乳腺癌是我国女性常见的一种恶性肿瘤，其死亡率仅次于肺癌而位居第2位，且发病率呈直线上升趋势，乳腺癌的手术治疗在局部治疗中占主导地位。80年代后，随着对乳腺癌早期诊断的改进，全身治疗的目的渐重视及患者参与治疗方法的选择，乳腺癌的局部治疗发生了很大变革。乳腺癌规范化保乳治疗是一次革命，是手术、放疗、辅助化疗、内分泌等多种疗法序贯应用的综合治疗，保乳治疗的基本策略是通过手术将主要癌灶切除，再运用放射治疗杀灭残存的癌细胞。早期乳腺癌行局部扩大切除或象限切除和腋窝淋巴结清扫及术后放疗与乳腺癌根治术的远期疗效相似，前者具有痛苦小、整形效果好、术后功能完整等优点[6-7]。

乳腺癌规范化保乳综合治疗在取得与切除乳房治疗相同疗效的前提下，保留了乳房，提高了生活质量，增强了患者的自信心，证实了早期乳腺癌保乳治疗的可行性，具有深远的社会效益。乳腺癌肿块的切除范围有多种类型，目前较为推崇的是局部广泛切除术，其周围至少2.5cm正常乳腺组织及基底胸肌筋膜，病理证实切缘阴性。保乳手术具有痛苦小，整形效果好和保存功能强的优点；术后病人体形完好，使病人的身心健康及生存质量有明显提高，有着很好的临床应用价值，随着肿瘤知识的宣传，防癌意识的建立，诊断技术的提高，普查项目的开展，早期乳腺癌的检出比例不断增加，保乳治疗在我国将有广阔的发展空间。开展保乳治疗必须严格把握适应证，不必全部照搬欧美国家的治疗模式，应结合我国的医疗资源和需求，从实际出发，制定相应的治疗规范。外科、放疗科、化疗科、病理科医生均应重视总体治疗计划的合理设计和各疗法间的有机配合，团结协作，以保证规范化保乳综合治疗的成功。

[1]罗定存.乳腺钼靶定位、手术活检在乳腺癌诊断中的应用[J].中华普通外科杂志,2003（12）:725.

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[4]Jay,Marc EL,Monicu O.乳腺病学[M].济南：山东科学技术出版社,2006：495-499.

[5]殷蔚伯.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:1174.

[6]秦贤举.86例早期乳腺癌保乳手术疗效评价[J].中华普通外科杂志,2003（8）:461.

[7]汪辉.乳腺癌外科手术治疗临床观察[J].当代医学，2011,17(10):73-73.