叶酸、普伐他汀对急性脑梗死病人同型半胱氨酸水平的影响

张建军，杨金锁，温慧军

脑血管疾病致残率及病死率均很高，70%～80%的脑梗死病人由动脉粥样硬化引起。1969年McCully首先提出高同型半胱氨酸（Hcy）血症和动脉粥样硬化相关［1］。新近研究证实高同型半胱氨酸血症是脑梗死的独立危险因素，故通过药物对血浆同型半胱氨酸的干预可减少脑血管事件的发生。目前应用叶酸可降低血浆同型半胱氨酸已得到证实，但是叶酸与普伐他汀联合应用对血浆同型半胱氨酸水平的影响临床报道很少。本研究旨在探讨叶酸、普伐他汀单独应用及联用时对血浆Hcy水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年5月—2011年1月住院的急性脑梗死伴高同型半胱氨酸血症病人158例，入选病人诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准，经颅脑CT或颅脑磁共振成像（MRI）证实，发病时间小于3d，无肝脏、肾脏、心脏等重要脏器疾病史，神志清楚，能按时服药。排除有精神症状或痴呆的病人，半年内服用过其他降脂药物，服用过雌激素、卡马西平、糖皮质激素或免疫抑制剂而影响测定结果的病人。158例病人随机分为3组，叶酸组56例，男30例，女26例，年龄47.2岁～76.3岁（66.2岁±12.4岁）；普伐他汀组50例，男24例，女26例，年龄48.7岁～75.1岁（63.2岁±11.8岁）；叶酸＋普伐他汀组52例，男28例，女24例，年龄50.3岁～75.6岁（64.7岁±13.5岁）。3组间性别、年龄、治疗前血浆Hcy水平差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 Hcy水平检测 脑梗死病人在入院后第2天晨起空腹抽取肘正中静脉血5mL，3 000r/min分离血清，用德国生产的OLYMPUS AU2700全自动生化分析仪，浙江康特生物科技有限公司提供的Hcy测定试剂盒，采用循环酶法检测Hcy值。

1.2.2 治疗方法 3组病人除给予急性脑梗死的常规处理外，叶酸组口服叶酸（上海信谊黄河制药公司，国药准字H31020147）5mg，每日1次；普伐他汀组口服普伐他汀（华北制药股份有限公司，国药准字H20050736）10mg，每日1次；叶酸＋普伐他汀组同时口服叶酸和普伐他汀，服药剂量及次数同叶酸组、普伐他汀组。持续治疗8周后复查血浆Hcy值。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行处理，数据用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。

2 结 果

3组用药前Hcy水平差异无统计学意义（P＞0.05），3组治疗后Hcy水平较治疗前明显降低（P＜0.01）。治疗后3组间比较：叶酸组与普伐他汀组比较无统计学意义（P＞0.05），叶酸组与叶酸＋普伐他汀组，普伐他汀组与叶酸＋普伐他汀组比较均有统计学意义（P＜0.01）。详见表1。

表1 3组治疗前后Hcy水平比较（±s） μmol/L

表1 3组治疗前后Hcy水平比较（±s） μmol/L

组别 n 治疗前 治疗后叶酸组 56 31.06±2.76 12.82±0.521）普伐他汀组 50 30.58±2.69 13.91±0.461）叶酸＋普伐他汀组 52 31.72±2.62 4.21±0.281）2）3）与同组治疗前比较，1）P＜0.01；与叶酸组治疗后比较，2）P＜0.01；与普伐他汀组治疗后比较，3）P＜0.01

3 讨 论

新近研究认为，脑梗死的主要病理学基础是动脉粥样硬化，高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化明显相关，是脑梗死的一个新的独立危险因素［2］。章成国等［3］研究发现血浆 Hcy水平升高与脑血栓形成具有明显相关性。Hcy致动脉粥样硬化的机制是复杂的，可能通过对血管内皮细胞结构和功能的直接或间接损伤及基因毒性作用，增强脂质过氧化，促进血管平滑肌细胞的增殖和迁移，改变血小板功能及影响凝血系统，促进血管钙化等机制诱发动脉粥样硬化的发生。最近有研究提示Hcy亦可能是一种炎症刺激物，促发炎症反应［4］，而由细胞免疫所介导的局部和非局部慢性炎症参与了动脉粥样硬化及其并发症发生和发展的全过程［5］。

基础研究表明，Hcy代谢过程需维生素B6活性形式磷酸吡哆醇和维生素B12活性形式甲基钴胺素作为辅酶，叶酸是转甲基过程中的基本原料，其缺乏均可产生高同型半胱氨酸血症。叶酸可通过参与蛋氨酸代谢来降低血浆同型半胱氨酸浓度，从而起到抗动脉粥样硬化的作用［6］，现已广泛应用于临床降低Hcy的治疗。本研究显示，急性脑梗死伴高同型半胱氨酸血症病人给予叶酸口服后，血浆Hcy水平可降低，与本研究结果一致。

普伐他汀是第三代他汀类调脂药，其非调脂作用已引起人们的关注，其应用可减少临床血管事件的发生率［7］。普伐他汀已在临床广泛用于抑制动脉炎症反应而治疗动脉硬化，但目前有关普伐他汀可降低血浆Hcy水平的临床研究报道甚少。

本研究显示，叶酸与普伐他汀联用对Hcy水平的降低作用均明显优于单用叶酸及普伐他汀，可认为二者对降低血浆Hcy水平有协同作用。普伐他汀降低血浆Hcy可能与其作用于多种炎性细胞和免疫调节细胞，抑制炎性细胞因子、相关蛋白的表达和效应，改善血管内皮功能进而使炎症因子反应降低有关，最终导致Hcy水平的下降。现已证明，叶酸降低血浆Hcy水平主要是通过参与蛋氨酸代谢过程完成的，但其是否具有明确抗炎、抗动脉粥样硬化的作用，临床尚未见报道。本研究结果提示二者抗Hcy的协同作用值得引起临床医师的高度关注，可临床推广应用。鉴于本研究样本量较小，观察时间较短，尚需更深入的基础和临床研究来验证叶酸和普伐他汀的远期效应，及进一步阐明其作用机制。

［1］ McCully KS.Vascular pathology of homocysteinemia implication for the pathogenesis of arteriosclerosis［J］.Am J Pathal，1969，56：111－128.

［2］ Sacco RL，Anand K，Lee HS，etal.Homocysteine and the risk of ischemic stroke in a triethnic cohort：The Northern Manhattan Study［J］.Stroke，2004，35（10）：2263－2269.

［3］ 章成国，邵燕，胡学强.脑梗死患者血浆Hcy浓度与其临床亚型及疾病严重程度的关系研究［J］.中国现代医学杂志，2003，13（13）：22－24.

［4］ 程翔，廖玉华.炎症与动脉粥样硬化［J］.中华心血管病杂志，2004，32（5）：475－477.

［5］ Libby P，Ridker PM，Maseri A.Inflammation and atherosclerosis［J］.Circulation，2002，105（9）：1135－1143.

［6］ Han J R，Deng B，Sun J，etal.Effects of dietary medium－chain triglyceride on weight loss and insulin sensitivity in a group of moderately overweight free－living type－diabetic Chinese subjects［J］.Metabolism，2007，56（7）：985－991.

［7］ 郑幼兰，朱慧，黄庆标，等.他汀类药物调脂作用研究进展［J］.海峡药学，2002，14（6）：325.