棘突椎板侧翻造盖治疗腰椎管狭窄症人干标本研究

裴宪武,杨冬立,孔祥禄,史宗新,胡振强,陈宁,赵秀珍,王坤正

(1.北京市房山区良乡医院骨科,北京 102401;2.西安交通大学第二医院骨科,陕西 西安 710041)

腰椎管狭窄症手术以全椎板切除扩大椎管和解除压迫为主要目的[1,2],但椎板切除术后硬膜外瘢痕的形成 ,再次出现硬膜及神经根的黏连和压迫,从而在临床上出现症状复发,又成为脊柱外科新的难题[3]。我们将人腰椎干标本做棘突椎板翻转 ,覆盖减压处,观察并测量相关数值,为在临床上施行此术式提供理论和实验室依据。

1 材料和方法

1.1 标本 取 20套 L3、L4、L5人脊柱干标本,均已排除脊柱畸形。

1.2 手术方法 分别将 L3、L4、L5人干标本呈俯卧位固定于手术台上,用摆锯、凿子及 2mm厚的尖嘴咬骨钳自椎弓根内缘将椎板切断,将修好的棘突椎板侧翻约 100°(侧翻)覆盖于减压处(造盖),重塑椎管,两侧用钢丝将其固定(见图 1～ 2)。

1.3 测量方法 高度和长度均使用游标卡尺手工测量:于棘突根部测量椎板上、下缘的距离为椎板的高度;于棘突中部测量上、下缘距离为棘突的高度;测量两侧椎弓根内缘的距离为椎弓根内缘长度;沿椎弓根内侧缘向后方将椎板切断,再测量棘突加半侧椎板的长度。

图1 术前椎管大体照片

图2 术后椎管大体照片

椎管面积使用 Photoshop图像分析软件(操作程序自行设计)对 CT片上的图像进行测量,实验均使用同一台全身CT机进行扫描,术前及术后的扫描部位均以 L3、L4、L5椎体上部为扫描层面。所采集的 CT片输入计算机,然后对图像进行划界,椎管边界按照椎管的有效腔隙划定,即前方以椎间盘或椎体后缘为界,后方以椎板前缘为界,两侧以椎弓根内缘为界,测得的面积为椎管面积。

2 结 果

棘突高度和椎板高度比较无显著性差异,如果棘突椎板翻转“造盖”,覆盖的高度相等,可完全覆盖椎管后壁的缺失部分,术后无明显椎管后壁的骨缺失(P＞0.05,见表 1)。

表1 椎板和棘突高度比较,mm)

表1 椎板和棘突高度比较,mm)

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棘突加半侧椎板的长度大于椎弓根内缘长度,可以覆盖椎管后壁(P＜0.05,见表 2)。

表2 椎弓根内缘和棘突加半椎板长度比较(,mm)

表2 椎弓根内缘和棘突加半椎板长度比较(,mm)

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干标本术前和术后椎管面积不同,术后面积大于术前面积 (P ＜0.05,见表 3)。

3 讨 论

椎板切除术后形成的骨质缺损,主要是通过成纤维细胞增生来修复的,但易出现硬脊膜外瘢痕黏连。有学者提出了三维立体学说来解释硬脊膜外瘢痕形成的原因,认为硬膜外瘢痕来自损伤的骶棘肌、纤维环和后纵韧带,而形成的黏连又会向神经根周围发展导致侧方受累。而瘢痕与硬脊膜直接接触是导致硬脊膜黏连的根本原因。虽然微创手术取得了可喜的成绩,但仍存在着暴露不充分、减压不彻底等缺点[4]。

表3 术前和术后椎管面积比较(,mm2)

表3 术前和术后椎管面积比较(,mm2)

椎 序 n 术前椎管面积 术后椎管面积L3 20 286.67± 12.68 507.22± 12.66 L4 20 317.44± 17.33 507.87± 11.77 L5 20 325.34± 13.55 509.13± 11.28

有实验证实在硬脊膜和骶棘肌之间放置屏障材料可以防止硬脊膜与瘢痕组织的接触,能够预防硬脊膜外的黏连[5]。于是有学者应用硬性材料[6]、软性生物材料[7]、软性非生物材料、半流体等材料对硬脊膜隔离,来防止瘢痕形成和黏连,并做了大量研究[8],结果显示以上材料各有其缺点和局限性。又有实验得出了同种异体骨片和同种冻干辐照骨板移植效果较好的结论,并且以自体骨板阻挡效果最好,回植的椎板下方黏连最轻[9]。

我们的实验是将棘突椎板翻转,覆盖减压处 (造盖),和残存的椎板及关节突接触固定,属于自体材料,可减少术后椎管再狭窄和症状的复发。它具有良好的生物相容性,无局部或全身的不良反应,无诱导瘢痕生成作用,能够起到阻挡骶棘肌及纤维组织的作用,可随着时间的延长而被降解吸收和爬行替代,是最理想的硬膜外阻挡材料。

在我们的实验中发现棘突实际高度和原来椎板高度无显著性差异,覆盖的高度相等,又通过测量得出棘突椎板长度大于椎弓根内缘长度,翻转后的棘突椎板完全可以覆盖椎管后壁,没有发现棘突椎板游离和悬空现象。说明术后无明显骨缺失,能恢复椎管后壁的完整性,能够起到阻挡瘢痕的作用。

测量术前和术后 CT片上图像得出术前和术后椎管面积不同 ,术后面积大于术前面积,这和预计的相同(见图 3～4)。这就明确地解决了椎管狭窄对硬膜和神经的压迫,达到了椎板减压的目的。

在下一步手术设计中,我们要把切除椎板的上下椎体进行椎弓根固定,形成即刻稳定性,椎板后外侧植骨融合 ,又为椎板的爬行替代过程提供了保护和支持,使新生骨沿骨板呈相应弧度生长而不致使椎管矢状径缩小;在中期通过自身内部骨诱导和骨传导的作用,使椎管再生得以进行,此时遮挡及承重作用由爬行替代中的骨板和新生椎板共同承担;在晚期通过爬行替代与再生的椎板融合以及椎板后外侧植骨的融合实现椎管结构的重建。这可能是一个较漫长过程,而爬行替代活动则贯彻始终,因而我们的“造盖”能较好地保持其力学硬度和对瘢痕的阻挡作用。

图3 术前椎管的面积

图4 术后椎管的面积

此手术方法提出了一个防止瘢痕黏连的新设想,在实施过程中一定会出现很多不足,需要我们不断地改进和完善,使其逐渐地接近成熟和完美。

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