组织化医疗模式下重型颅脑损伤的康复护理效果观察

覃佩红，李次发，曾雪清，农邦向

（南宁市第三人民医院神经科，广西 南宁 530003）

随着医学科学的发展，重型颅脑损伤(Severe craniocerebral injury，SCCI)患者的病死率已下降15%～30%，但致残率仍较高，且存在“重视抢救生命，忽视功能恢复”的倾向，直接影响患者的生存质量[1]。我院于2004年8月成立神经科，即将神经内科和神经外科整合成一个一级临床科室，形成组织化医疗模式。新的管理模式建成以后，我们对SCCI合并肢体功能障碍的患者早期进行了康复护理干预，效果显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 共入选患者64例，其中选取2007年9月至2010年9月在我科住院的SCCI患者34例为观察组，取2001年1月至2004年8月分散在我院神经内、外科住院的30例SCCI患者进行回顾性对比分析，作为对照组。所有患者均经头颅CT或MRI以及临床检查确诊，均符合格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)重型分级标准(≤8 分)或中华医学会神经外科学会1997年拟订的《急性颅脑损伤分型的修改草案》中有关SCCI的诊断标准[2]，均合并肢体功能障碍。观察组34例，男26例，女8例，年龄17～68岁，平均32岁，手术治疗22例；对照组30例，男22例，女8例，年龄16～67岁，平均35岁，手术治疗23例。两组病例均经颅脑CT或MRI检查确诊，且两组配对因素(神志、性别、年龄、病期、最初日常生活活动能力等)对比，经处理差异无统计学意义，两组具有可比性。

1.2 方法 对照组按传统方法护理，给予病情观察、一般护理、对症护理、用药观察、健康教育和并发症的预防及护理等。观察组在传统护理的基础上，进行康复护理干预，做法如下：(1)入院后即收入神经重症监护室(NICU)进行监护。严密监测生命体征、意识、瞳孔以及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，此期强调采取仰卧位、患侧卧位和健侧卧位等三种不同卧位交替的良肢位摆放方法[3]，预防褥疮及其他并发症。(2)病情稳定后，尽早进行肢体按摩和患侧肢体的被动运动，辅以针灸、理疗等措施。被动运动在关节活动正常范围内、患者无痛状态下进行，每日进行两次，每次15～20 min。当患者出现随意运动，及时给予辅助主动运动，在患者能完成的活动范围内于运动的中末期给予必要的辅助，以帮助完成全范围的活动。教会患者掌握Bobath握手和桥式运动等，建立患者对运动的参与意识和自信心，同时进行床上移动、翻身、坐起等训练。(3)恢复期进行坐位、站立和行走以及日常生活能力的训练。患者在康复治疗师的指导下进行各项康复训练，包括维持和扩大关节活动度、运动疗法、作业疗法、平衡功能训练、步行训练、日常生活能力训练等。每天康复训练1～2次，45 min/次。在训练时间以外，运用康复护理基本技术，为患者提供安全、舒适的环境，保证充足的休息、睡眠和营养，创造良好的康复氛围。为了保证康复训练得到延续，护士负责进行康复指导和日常生活活动能力的训练，如指导保持良肢位，坚持Bobath握手和桥式运动、患腿负重练习、床椅移乘、独立洗漱、进食、更衣、如厕及修饰等。鼓励患者接受康复治疗及锻炼，使其在感情上、生活上获得重建的信念。(4)出院前做好家庭康复指导。康复训练是一个长期的过程，需要持之以恒。出院后的家庭康复训练是关系到患者日后生活质量高低的重要环节。我们在患者住院期间即教会患者及家属一些简单的训练方法，出院时根据具体情况制定当前的训练计划，并编成小册子发给患者家属，先逐一讲解，后示范。做好出院指导，可有效地防止出院后误用，促进运动功能的进一步恢复，提高患者的生活质量。

2 结果

运用Barthel指数在入院后15 d和30 d各评测一次日常生活活动能力，评测结果用均数±标准差(±s)表示，采用t检验进行统计学处理，结果见表1。

表1 两组入院后15 d和30 d Barthel指数评价结果比较(±s)

表1 两组入院后15 d和30 d Barthel指数评价结果比较(±s)

注：两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

组别观察组对照组入院后30 d 65±16.23 50.2±13.42入院后15 d 40.35±15.6 32.65±14.4

3 讨论

组织化医疗管理模式是一种新型的医疗管理模式，我们将神经内科、神经外科整合，下设神经外科组、神经内科组、重症监护组、神经护理组、康复治疗组、健康宣教组、技术协作组(放射科、检验科、急诊室、手术室)等七个医疗小组，达到了医疗资源共享的目的，建立了设有3张床位的重症监护室和设施齐全的康复训练室，配备有康复治疗师和专业护士。组织化医疗模式治疗SCCI是指改善SCCI患者预后的医疗管理模式和提高疗效的系统，为SCCI患者提供急救、手术治疗和非手术治疗(重症监护、药物治疗、日常护理、早期康复、心理辅导和健康教育等)，从而使SCCI患者得到及时救治和减少并发症。在生命体征平稳、神经症状学不再发展后患者能立即得到康复治疗师和专业护士的针对性治疗和护理，并为后期肢体功能恢复和生存质量的提高提供了康复环境。本观察发现，组织化医疗管理模式下SCCI合并肢体功能障碍患者日常生活活动能力的恢复效果明显优于对照组。

SCCI患者往往是由突然发生的意外引起的伤残，而且大多都是年轻体壮者，求生和康复愿望比较强烈，但是对伤残的抵触反应也很激烈，往往表现出恐惧、悲观、失望、否认、绝望等心理状态。作为和患者接触时间最多的护士，要帮助患者接受和面对现实，除了要有高度的责任心、爱心及同情心，还要有深厚的康复理念和娴熟的康复护理技术，才能得到患者的信任，从而使患者对康复有积极正确的态度。SCCI患者的病理恢复常与功能恢复的时间不一致，病理状态消除后，机体仍较长时间地处于功能障碍状态[4]，常遗留有各种后遗症，早期康复训练可大大减少肌肉萎缩、关节挛缩畸形、足下垂和足内翻，这一点是没有任何药物可代替的[5]。本次观察结果显示，康复护理的早期介入，特别是良肢位的摆放使SCCI合并肢体功能障碍的患者在早期即能保持抗痉挛的良好体位，能避免或缓解痉挛，减少各种异常运动模式的发生，为恢复期进行康复训练提供了良好基础，提高了康复治疗效果，有利于患者日常生活活动能力的恢复。

现代康复观点认为，成功的康复不仅取决于各种康复治疗，更取决于患者如何度过每天治疗之外的剩余时间，甚至睡眠的姿势对预后也能产生明显的影响[3]。如果患者在剩余时间里以异常的运动模式活动，痉挛就会加重，治疗所取得的进步大部分将会丧失，而无法用于日常生活活动中。因此，应把康复看作是对每一位患者24 h的管理或生活方式。这种新观点对护士如何开展康复护理提出了更高的要求，组织化医疗模式有利于提高专业护士的专业护理水平，从而为患者提供更优质的康复护理，值得在基层医院推广。

[1]崔爱环,张 静.脑外伤致残患者的早期综合护理干预[J].中国实用护理杂志,2007,23(8)：32-33.

[2]易声禹,只达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：135-136.

[3]Patricia M.Davie著.刘钢钦译.循序渐进-偏瘫患者的全面康复治疗[M].2版.北京：华夏出版社，2007：83-87.

[4]张 兰,王 珍,刘淑云,等.分阶段早期康复护理对非手术重型颅脑损伤患者的影响[J].护理学杂志,2005,20(14)：78.

[5]梁慕贤.重型颅脑损伤患者的早期康复[J].基层医学论坛,2007,11(7)：645-646.