经皮肾镜取石术后发热的相关因素分析

李 晖，梁 发，罗 林

（北流市人民医院泌尿外科，广西 北流 537400）

经皮肾镜取石术(PCNL)是目前治疗上尿路结石的常用方法，其安全性和疗效得到患者的认可，但是也存在一些并发症。发热是PCNL术后常见的并发症之一，发生率高达25.8%～39.8%[1-4]。既往文献报道有1%的患者会发生败血症性休克，这些患者的死亡率高达80%[5-6]。因此我们有必要重视PCNL术后的发热。本研究通过对PCNL术后患者出现发热的相关因素进行分析，了解该并发症发生的原因和相关危险因素从而采取对应的预防策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将在我院行PCNL术的110例患者纳入研究，男73例，女37例，年龄平均(48.36±15.81)岁。所有患者术前均行尿路平片(KLJB)、静脉肾盂造影(IVL)、B超、CT及逆行肾盂造影等检查确诊为肾结石或输尿管上段结石，并确定结石的大小、位置、积水程度以及肾脏功能。此外，所有患者均为首次接受建立经皮肾通道的手术。所有患者排除肿瘤、血液病、糖尿病、多囊肾、肾功能衰竭、心功能衰竭，各种原因而中转开放手术、接受二次PCNL术、术前有发热症状并服用了抗生素治疗等情况。根据术后有无发热(体温＞38℃为发热)将患者分为发热组和无发热组。其中发热组39例，男25例，女14例，年龄平均(49.06±13.56)岁；无发热组71例，男48例，女23例，平均(47.06±16.28)岁。

1.2 实验方法

1.2.1 经皮肾镜取石术 手术均在腰麻与连续硬膜外联合麻醉下进行，先取截石位，通过输尿管镜直视下，常规逆行患侧输尿管插管至肾盂，留置F5输尿管导管，留置导尿管，将输尿管导管与导尿管妥善固定后，采用俯卧位患侧垫高，常规消毒铺巾。经B超引导定位，在11肋间或12肋下、肩脚下角线至腋后线范围，B超引导下经肾乳头穿刺目标肾盏建立16 Fr的手术通道，进入肾镜，行经皮肾镜钬激光碎石，功率40～80 W。术后常规放置双猪尾状内引流管和肾造瘘管。灌注液为0.9%NaCI溶液。术中经灌注泵控制流速在220～300 ml/min灌入肾内。

1.2.2 资料收集 详细记录每一位研究对象的年龄、性别、术前生化指标(肌酐)、尿培养病原学检查、结石表面积和形状；手术时间、术中出血量和灌注量、有无肾盂积脓术后中心静脉压、术后有无发热以及发热的程度、用药情况等。

2 结果

2.1 单因素分析 110例接受PCNL术的患者，术后发热患者39例，无发热患者71例，组间分别进行单因素分析。单因素分析结果显示结石大小、是否鹿角形结石、手术时间、术中出血量、灌注液量、肾盂肾盏扩张、术后中心静脉压等因素在发热组和无发热组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。年龄、性别、肌酐、尿培养、肾盂积脓等因素在两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 多因素分析 将全部单因素指标应用SPSS13.0统计软件进行Logistic回归分析，二分类变量中发热为0，无发热为1。结果从中得出结石大小、是否鹿角形结石、手术时间、术中出血量、肾盂肾盏扩张、术后中心静脉压等因素是接受PCNL术患者术后发热的独立危险因素，见表2。

表1 经皮肾镜取石术患者的单因素分析(±s，例)

表1 经皮肾镜取石术患者的单因素分析(±s，例)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

变量 发热组(n=39)无发热组(n=71)t值或χ2值P值年龄(岁)性别49.06±13.5647.06±16.281.540.35男女25 14 48 23 0.138 0.710尿培养阳性阴性肌酐(mmol/mL)结石表面积(mm2)结石形状鹿形结石非鹿形结石手术时间(min)术中出血量＞500 ml＜500 ml灌注液量＞30 L＜30 L肾盂积脓11 18 99.8±56.7 856.7±412.5 34 37 102.3±61.5 643.2±311.7 0.825 0.364 0.934 5.93 0.756 0.026 19 20 132.8±25.7 11 60 96.3±30.7 6.340 0.012 6.23 0.018 15 24 13 58 4.607 0.032 20 19 15 56 10.551 0.001有无8 0.934 0.334术后中心静脉压(cmH2O)31 13.7±2.09 10 61 10.9±1.34 3.45 0.042

表2 经皮肾镜取石术后发热的相关因素的Logistic回归分析

3 讨 论

结石是细菌的良好载体，正常的肾盂黏膜对于细菌的入侵是一种良好的屏障。但是在PCNL术的碎石过程中，手术操作和结石的碎片可以对肾盂黏膜造成一定的损伤。当肾盂黏膜损伤后防御细菌的能力随之而下降，感染性结石粉碎后，细菌及其产生的内毒素和外毒素将会随着高压灌注液逆流入血液。事实上，中段尿细菌培养阳性率要低于肾盂穿刺尿液和结石细菌培养的阳性率[1]。本组资料中，中段尿细菌培养阳性率在两组患者中并无差异可能与此有关。因此在实际临床工作中，中段尿培养在术后尿路感染的预测中的作用并不大，围手术期有采用抗生素预防性用药的必要。

单因素结果分析均显示了结石的大小和形状在两组患者之间存在差异。通常鹿角形结石和体积较大的结石在经过微通道碎石的难度要大，可能需要建立多个微通道，手术时间也会相对延长，大量出血的可能性会增加。此外有学者认为较大的结石合并感染的可能性较大[1]。本组资料中，单因素和多因素结果分析均显示手术时间和出血量均是术后发热的相关因素。在遇到复杂性的结石的情况下，术前我们需要谨慎考虑制定手术方案。除了那些老年慢性疾病的患者和存在肾盂肾盏扩张的患者，我们推荐单通道的手术，这样安全性更高，分次手术可以缩短单次手术的时间。对于复杂的结石，当术中出现大量出血，可以考虑行二期手术。

PCNL术中由于要保持术野清晰，加快碎石的排出和提高手术的效率，需要使用大量的灌注液。当手术时间延长，使用的灌注液量增加，将会导致大量灌注液的吸收。有研究证实PCNL术中液体吸收的量与灌注时间呈正相关[7]。随着碎石过程造成的肾盂黏膜损伤，灌注液容易经过肾盂逆流入血液，细菌和内毒素都可以从此途径逆流入血液，灌注时间越长，进入血液的此类物质越多，术后感染的可能性就会很大。特别是对于那些血管严重被损伤，术中大量出血的患者，我们要果断停止手术，留置肾造瘘管并夹闭止血，留待l周后再行碎石，而不要因为出血视野不清晰，加大灌注压力，强行碎石，人为增加手术的风险。

本研究结果显示发热组患者术后中心静脉压明显高于无发热组患者，说明发热组患者灌注液吸收量要更大一些，这与任明华等[8]报道的研究结果一致。此外，多因素分析结果也显示了中心静脉压的升高是术后发热的危险因素之一。从根本上来说，我们需要控制灌注液的使用量，灌注液量增大也有增加循环负荷的危险。特别是对于那些年老体弱，心肺功能较差的患者，我们更需要严密监测，控制灌注液量和手术时间。

总的来说本研究发现结石大小、是否鹿角形结石、手术时间、术中出血量、术后中心静脉压等因素是接受PCNL术患者术后发热的独立危险因素。对于具有这些高危因素的患者我们在临床中应加以重视，并采取对应的预防措施减少术后感染的可能性，例如是控制手术时间，减少灌注液的量，大量出血患者应行二期手术，复杂性结石需制定严密的手术方案等。

[1]Mariappan P,Smith G,Bariol SV,et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy：a prospective clinical study[J].J Urol,2005,173(5)：1610-1614.

[2]Hosseini MM,Basiri A,Mog haddam SM.Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghorn stone and incidental puulent fluid suggestive of infection[J].J Endourol,2007,(12)：1429-1432.

[3]AghdasFS,AkhizadeganH,AryanPoorA,et al.Feve rafter percutaneous nePhrolithotomy：contributing factors[J].SurgInfect(Larehmt),2006,7(4)：367-371.

[4]Draga RO,Kok ET,Sorel MR,et al.Percutaneous nephrolithotomy：factors associated with fever after the first postoperative day and systemic inflammatory response syndrome[J].J Endourol,2009,23(6)：921-927.

[5]O’Keeffe NK,Mortimer AJ,Sambrook PA,et al.Severe sepsis following percutaneous or endoscopic procedures for urinary tract stones[J].Br J Urol,1993,72(3)：277-283.

[6]Rao PN,Dube DA,Weightman NC,et al.Prediction of septicemia following endourologicalmanipulation for stones in the upper urinary tract[J].J Urol,1991,146(4)：955-960

[7]李炯明,梁 明,王 光,等.微通道经皮肾镜取石术中灌注液吸收对机体影响的研究[J].中华外科杂志,2009,47(4)：261-263.

[8]任明华,倪少滨,陈起引,等.经皮肾镜取石术灌注液对患者机体的影响[J].中华外科杂志,2010,90(4)：225-227.