厄贝沙坦联合丹参治疗早期糖尿病肾病的临床观察

杜守作

(苏州相城人民医院内分泌科，江苏 苏州 215131)

近年来随着糖尿病的发病率上升，糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)已成为慢性肾功能不全的主要病因之一。目前，在DN的治疗措施中以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的应用最为广泛，多项大型多中心临床研究均揭示了ACEI、ARB通过其非血流动力学效应而具有独立于降压之外的肾保护作用，具体机制仍不明确[1]。2006年1月至2010年12月我院采用厄贝沙坦联合丹参治疗DN患者26例，观察尿素(BUN)、血肌酐(Cr)、24 h尿蛋白排泄率(UAER)变化，探讨其对DN的保护作用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年1月至2010年12月在我院门诊或住院的56例2型早期糖尿病肾病患者，男21例，女35例；年龄47～75岁，平均 (50.5±10.3)岁，病程l～6年，平均(3.1±1.6)年。所有患者均符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准和按照Mogensen等[2]的DN分期。纳入标准：入选病例血糖控制良好且病情稳定；SCr＜177 μmol/L；6个月内至少连续两次UAER：30～300 mg/24 h。随机分为单用组27例，联合组26例，两组年龄、性别、病程、血糖、血压、肾功能、尿蛋白指标均具有可比性。无尿路感染、急性心脑血管事件、酮症酸中毒、近期应用肾毒性药物史；从未服用过ACEI类和ARB类药物，均排除剧烈活动、发热、感染、心功能不全、原发性肾脏疾病等导致尿蛋白增加的因素。

1.2 治疗方法 治疗及观察方法两组均予饮食控制、适当运动，应用降糖药及胰岛素控制血糖，合并高血脂者予降血脂药物，使空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。单用组口服厄贝沙坦150 mg/d(150 mg/片，安博维，杭州赛诺非圣德拉堡民生制药)，联合组同时应用厄贝沙坦(150 mg/d)及复方片(3片，3次/d，山西晋新双鹤药业有限责任公司)，两组均12周。治疗前后测定BUN、Cr、UAER等指标，并记录治疗期间不良反应。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内及组间差异采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后指标变化 治疗后Cr、UAER显著减少，与治疗前相比差异有统计学意义(P＜0.05)；其中联合用药较厄贝沙坦单用下降更显著，差异有统计学意义(P＜0.05)，BUN无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 各组患者治疗前后指标变化的比较（±s）

表1 各组患者治疗前后指标变化的比较（±s）

注：Cr、UAER两组与治疗前相比较，☆P＜0.05、★P＜0.05。

组别单用组治疗前治疗后联合组治疗前治疗后BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)UAER(mg/24 h)6.3±1.5 6.6±1.4 79.5±12.3 68.4±14.2☆109±28 81±22☆112±21 64±18★6.4±1.3 5.3±1.7 82.3±7.2 60.5±9.2★

2.2 不良反应 所有病例均未发生高钾血症和肾功能恶化，联合组中出现咳嗽3例，头晕、头痛各1例；单用组中咳嗽3例，头晕、头痛各2例；两组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

DN作为糖尿病重要的微血管并发症之一，严重影响糖尿病患者的预后。许多研究证明，阻止肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)可以延缓糖尿病肾病的进程。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是肾素-血管紧张素系统(RAS)中最重要的活性因子，ARB通过阻断AngⅡ与其1受体结合而抑制AngⅡ的致病作用。其肾脏保护作用机制包括血流动力学效应和非血流动力学效应两个方面。血流动力学效应主要指因降低系统高血压从而改善肾小球内“三高”状态(高灌注、高滤过、高跨膜压)；非血流动力学效应主要指改善肾小球滤过膜选择性通透性及减少细胞外基质聚集等。

厄贝沙坦是AT1受体拮抗剂，直接拮抗AngⅡ与其受体结合，从而通过抑制AngⅡ的血流动力学和非血流动力学作用达到减少蛋白尿，阻止肾间质纤维化和肾小球硬化。循征医学已证明，ARB具有独立于降压效应外的肾脏保护作用[3]，大量研究证实厄贝沙坦可抑制参与肾小球硬化和肾小管间质损害的细胞和某些炎性介质的活性和生成，对慢性肾脏病的血压和蛋白尿有明显改善作用[4]，同时有研究表明其可减少肾组织中激活的NF-KB表达，减轻肾组织中单核/巨噬细胞浸润以保护肾功能[5]。在本研究中单用厄贝沙坦明显可降低UAER。

丹参属活血化瘀类中药，具有降低血黏度、抗凝、抗血栓、促进纤溶、改善微循环等作用。研究显示丹参可显著降低DN大鼠肾脏转化生长因子β1、结缔组织生长因子、纤溶酶原激活物抑制剂等细胞因子的表达水平，减少肾脏细胞外膜基质沉积、缩小肾小球体积、减少尿蛋白的排泄，具有较好的肾脏保护作用[6]。

本研究中两组患者治疗后Cr、UAER均明显降低，但联合用药组降低程度明显大厄贝沙坦单用组。进一步证实两者联用治疗DN存在累加效应，发挥对肾脏保护的叠加作用，使尿蛋白下降，该研究中两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示两者联用较为安全，值得临床进一步应用与观察。

[1]Barnett AH.Preventing renal complications in diabetic patients：the diabetics exposed to telmisartan and enalapril(DETAIL)study[J].Acta Diabetol,2005,42(Suppl1)：42-48.

[2]Mogensen CE,Chachati A,Christensen CK,et a1.Microalbuminuria：an early marker of renal involvement in diabetics[J].Urem ia Inves,1986,9(2)：85-95.

[3]杜小丽,杨大兴.不同剂量厄贝沙坦治疗糖尿病肾病的临床疗效观察[J].海南医学,2010,21(2)：20-22.

[4]涂晓文.阻断肾素血管紧张素系统对慢性肾脏疾病的治疗作用[J].中华肾脏病杂志,2006,22(1)：54-55.

[5]高 苹,贾汝汉,王学玉.厄贝沙坦对2型糖尿病大鼠肾组织中核因子-KB的调节[J].中华肾脏病杂志,2002,18(5)：364-368.

[6]余永梅,傅余芹,刘 辉,等.缬沙坦联合丹参对糖尿病大鼠肾脏病理结构及TGF-β1表达的影响[J].中国老年学杂志,2007,5(27)：396-398.