应用脾蒂先离断技术行手助腹腔镜巨脾切除与断流术

朱江帆 徐曼珠 马颖璋 戴国清

(同济大学附属东方医院普外科,上海 200120)

食管静脉曲张破裂出血是肝硬变门静脉高压症的主要死因。外科治疗的目的是采取各种措施阻止致命性大出血。脾切除、贲门周围血管离断术是门静脉高压症出血并发症的手术方式之一。2002年我们报道了手助腹腔镜脾切除及贲门周围血管离断术[1],在此基础上探讨先离断脾门的腹腔镜巨脾切除技术。2006年 8月 ～2009年 12月,用脾门先离断技术完成手助腹腔镜巨脾切除 16例,术中出血少,降低了手术风险,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 16例,男 12例,女 4例。临床诊断均为肝硬变门静脉高压症、巨脾、脾功能亢进。基本情况见表1。

病例选择:基本原则同常规开腹手术。肝功能均为 Child A或 B级。无明显腹水,血清总胆红素基本正常,血清转氨酶无明显升高;凝血酶原时间在20 s以下。对脾脏大小无特殊要求。

1.2 方法

术前准备:通过内科治疗使病人情况基本达标。有明显贫血者,需术前多次输注红细胞悬液,使血红蛋白达 100 g/L以上;对于血小板明显降低者(＜50.0×109/L),于开始手术前输入血小板悬液。

表1 16例手助腹腔镜脾切除及贲门周围血管离断术的一般资料

手术方法:病人取头高右侧斜位。术者与持镜者站立于患者右侧;另一助手与护士站立于患者左侧。于脐下缘穿刺套管中置入腹腔镜探查,了解肝脏情况、脾脏大小及下缘位置。于右肋下做 6 cm切口,逐层切开,置入手助装置(LapaDisk,日本八光公司产品)。术者左手经此装置置入腹腔。于左侧腋前线肋下置入 12 mm套管作为主操作孔。其距肋缘距离取决于脾脏大小。如果脾脏较大,则需要将该穿刺孔放置于较低位置。用超声刀沿胃大弯打开胃结肠韧带,向上至胃脾韧带。用伸入腹腔的手指在脾蒂后方的疏松间隙钝性分离,至脾蒂下缘穿出。经左肋下操作孔置入直线切割吻合器(60 mm白色钉仓,Covidien公司产品),在手指引导下将吻合器钉座穿过脾蒂后方,夹闭脾蒂,击发后将其离断。缓慢抽出吻合器钉仓。于胰腺上缘找到脾动脉残端,用套扎线(Endoloop,美国强生公司产品)进一步套扎,以策安全。如果脾蒂血管为分散型,则分别离断上、下脾血管分支后再离断脾蒂。脾蒂处理完毕后,即可用超声刀逐步离断脾结肠、脾肾及脾膈韧带,完整切除脾脏。在腹腔内将标本剪成 3～5块,分别从右上腹切口取出。重新放置 LapaDisk,冲洗腹腔。开始断流操作。先打开肝胃韧带薄弱部分,将胃控制于手中。于胃小弯处游离出胃冠状静脉胃支,予以离断。用超声刀离断胃后壁与胰腺的粘连,离断胃后静脉。打开胃胰皱襞,显露、离断胃冠状静脉食管支。分别沿胃小弯和大弯进一步向上游离,寻找胃冠状静脉高位食管支予以离断。直至完整离断食管下端 6～8 cm周围的组织与血管,完成断流操作。于脾窝放置腹腔引流,经左肋下穿刺孔引出。

所有病人术后均予以电话随访,了解术后恢复情况及有无远期并发症。

2 结果

本组均顺利完成手术,无中转开放手术。其中14例同时行贲门周围血管离断术(1例同时行胆囊切除),2例仅行巨脾切除。手术结果见表2。3例术中输血 300～600m l,13例术中未予输血。术后恢复顺利。14例术后次日引流管中无血性液体流出,2例术后 5日引流液转为腹水样液体。无术中、术后并发症。所有病人均获电话随访。随访时间1～40个月,平均 24个月。出院后恢复顺利,1个月内白细胞与血小板均恢复正常,随访期间未发生再次食管静脉曲张破裂出血。

表2 手术结果

3 讨论

脾切除、贲门周围血管离断术是门脉高压外科治疗的有效手段。但传统断流手术有手术创伤大、对肝功能损害重和并发症多等缺点。随着腹腔镜手术技术成熟及新的手术器械如超声刀、结扎速和切割吻合器的使用,腹腔镜技术处理门静脉高压症成为可能。1997年 Tsimoyiannis报道用实验猪行腹腔镜改良 Sugiura手术,包括游离下段食管和迷走神经、用 EEA吻合器行食管切断再吻合,胃底食管下段 10 cm血管离断、脾切除,Nissen胃底折叠及幽门成形。巴西圣保罗 Zilberstein等首先进行了临床尝试[2]。2002年我们报道了手助腹腔镜巨脾切除、门脉高压断流术[1],在伸入腹腔手的协助下完成巨脾、门脉高压手术,有利于协助牵引、显露、控制脾蒂。实施断流时可用手确认食管肌层的位置,避免意外损伤。手助腹腔镜技术完成脾切除与断流手术极大地提高了手术的安全性,并使手术难度大为降低。

腹腔镜巨脾切除与断流术是难度、风险均较大的手术。文献报道的腹腔镜脾切除技术,均为先游离脾周围韧带,最后离断脾蒂[3～5]。传统方法手术时间比较长,术中出血比较多。中转开腹率约为1.9～10.3%,且存在术后出血、胸腔积液、发热等并发症,文献报道其发生率约为 2.9～19.23%[5](表3)。脾蒂与其外侧的腹膜之间为疏松间隙。用手指很容易在脾蒂后方这一间隙中分离,将手指从其下方伸出,在手指引导下置入切割吻合器钉座,击发后将脾蒂离断。离断脾蒂后可很轻松地处理脾周组织,无须顾虑可能撕破血管导致的大出血。我们近年按照上述手术方法操作,术中出血 100～200 m l,本组资料中 13例无需输血,均于 3 h内完成脾切除与断流操作[8]。由于术中止血彻底,术后引流液在2～3 d后转为清亮,而且术后很少发热,体温于 1周内转为正常。无一例发生术后岀血、胸腔积液、膈下脓肿等并发症。打开胃结肠韧带后,伸入腹腔的左手多能沿最上一支脾血管伸入其后方疏松间隙中。有时脾血管分布比较分散,需要先将分布于脾脏上、下极的血管离断,才便于左手控制脾蒂,用吻合器一次离断。抽出吻合器钉仓时,一定要缓慢取出,同时用手控制脾蒂,以防止万一夹闭不牢靠时发生出血。脾蒂离断后,还需用套扎线(Endoloop)套扎脾动脉,以保证安全。

表3 腹腔镜脾切除术(LS)与手助腹腔镜脾切除术(HALS)的文献报道资料一览表

手助的腹腔镜巨脾切除与断流术是非常安全的手术技术。在伸入腹腔的左手帮助下,用超声刀仔细操作,用吻合器离断脾蒂,术中很少出血,多数病人无需术中输血,术后发热时间也很短,无术后出血等并发症发生。Kawanaka等[3]的资料表明,施行完全腹腔镜巨脾切除,术中出血量明显增加,手术时间延长,术后出血等并发症增多。因而主张标准化策略:对于脾脏 ＞600m l者一律行手助的腹腔镜脾切除;对于术中粘连、处理上极或脾蒂困难者,需要中转手助手术。有作者介绍逐个分离、离断脾脏血管,不用缝合器离断脾蒂,以减少费用[9]。这势必延长手术时间,增大风险,一旦出现严重并发症,无疑会显著超过缝合器所需的费用。明显脾肿大者采用手助与标准腹腔镜脾切除术的对比研究表明,手助腹腔镜脾切除术手术时间明显缩短,术中出血减少,术后并发症发生率亦较标准腹腔镜减少[10]。肝硬变、门静脉高压症患者多为巨脾及胃底食管周围血管明显迂曲扩张,应用手助腹腔镜技术可控制血管及意外出血。断流操作时用左手触摸胃与食管的边界,防止损伤胃壁和食管。脾蒂先离断技术可以在手术开始后不久即将脾蒂离断,使得后续操作无大出血之虞,可以减少出血量,缩短手术时间,保证手术安全。

1 朱江帆,陈 江,张华云,等.手助的腹腔镜脾切除术.中国微创外科杂志,2002,2:48-50.

2 朱江帆.腹腔镜贲门周围血管离断术.临床外科杂志,2006,14:408-409.

3 Kawanaka H,Akahoshi T,Kinjo N,et al.Technical standardization of laparoscopic splenectomy harmonized with hand-assisted laparoscopic surgery for patients with liver cirrhosis and hypersplenism.JHepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:749-757.

4 Hama T,Takifuji K,Uchiyama K,et al.Laparoscopic splenectomy is a safe and effective procedure for patients with splenomegaly due to portal hypertension.JHepatobiliary Pancreat Surg,2008,15:304-309.

5 Jiang XZ,Zhao SY,Luo H,et al.Laparoscopic and open splenectmy and azygoportal disconnection for portal hypertension.World J Gastroenterol,2009,15:3421-3425.

6 王跃东,叶再元,竺杨文,等.腹腔镜脾切除及门奇静脉断流术10例报告.中华普通外科杂志,2006,21:318-320.

7 Anegawa G,Kawanaka H,Uehara H,et al.Effect of laparoscopic splenectomy on portal hypertensive gastropathy in cirrhotic patients with portal hypertension.J Gastroenterol Hepatol,2009,24:1554-1558.

8 朱江帆.手助腹腔镜脾切除术与贲门周围血管离断术的操作技巧.腹腔镜外科杂志,2009,14:564-566.

9 洪德飞,郑雪咏,严力锋,等.免切割闭合器完全腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术.中国微创外科杂志,2008,8:21-23.

10 Ailawadi G,Yahanda A,Dimick JB,etal.Hand-assisted laparoscopic splenectomy in patientswith splenomegaly or prior upper abdominal operation.Surgery,2002,132:689-696.