腹腔镜胆囊切除术并发出血的危险因素研究

姚 曙

江苏省泰兴市第三人民医院普外科，江苏 泰兴 225400

随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜在临床中运用越来越广泛。腹腔镜手术具有术前选择性宽、术中创伤性小、术后康复迅速等优点，较传统大切口手术操作更容易被患者所接受。同时腹腔镜手术由于其操作的特殊性，在术前准备建立气腹，显示器指示下手术戳卡操作，要求术者对手术区的解剖学结构熟练掌握。［1－2］近年来，腹腔镜在胆囊切除术中的应用日益增加，在大量相关文献报道其积极临床治疗意义的情况下，仍然有不少并发症报道出现，尤其是并发医源性损伤出血较为常见。我院对68例腹腔镜胆囊切除术并发出血患者的危险因素进行临床观察，现报告如下:

1 材料与方法

1.1 一般资料

68例腹腔镜胆囊切除术并发出血患者，其中男性38例，女性30例，年龄32～63岁，平均37.5岁。胆管结石9例、胆囊结石15例、胆囊炎13例、胆管炎10例、胆囊癌9例、胆管癌4例、胆管出血8例。

1.2 方法

68例患者行常规治疗和护理，完善术前相关准备。术中患者取仰卧位，在吸入麻醉条件下气管插管，小剂量利多卡因诱导维持丙泊酚全身麻醉。脐上1cm置入11mm戳卡建立CO2气腹，维持腹压10～15mmHG，另外于剑突下2～3cm和锁骨中线于右肋缘下方交点分别安置11mm、6mm套管，导入主操作通道的电凝钩、分离钳和无创伤抓持钳。术中钳夹胆囊壶腹，向外上方牵拉胆囊，同时将肝十二指肠球部、胃远端和大网膜推向尾端，使Calot三角区得到充分暴露。环行电切开Calot三角区前面，解剖游离胆囊三角区，于胆囊管近、远端以及深部胆囊动脉上钛夹夹闭。顺行或逆行剥离胆囊，胆囊完全剥离后，待腹腔清理完毕后取出。术后常规放置引流管，取出戳卡关闭戳孔，行术后一级护理［3］。

1.3 统计学分析

本组全部数据资料采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量观察指标以均值±标准差 ()表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ检验，检验水平设为0.05，P＜0.05说明差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜胆囊切除术患者术中术后相关情况，见表一。68例患者腹腔镜胆囊切除术平均出血量，手术时间，术后血常规检查与腹腔镜常规手术有所差异，但差异不存在统计学意义。

表1 腹腔镜胆囊切除术患者术中术后相关情况

表2 腹腔镜胆囊切除术患者术中出血原因

2.2 腹腔镜胆囊切除术患者术中出血原因，见表二。68例例腹腔镜胆囊切除术并发出血患者，其中胆囊动脉及其属支出血占54.41%明显高于其他原因，P＜0.05，说明差异存在统计学意义。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术并发出血是微创手术常见并发症，长期临床研究表明［4］，由于术者对胆囊区解剖结构缺乏一定预见性和手术区结构变异的复杂性，损伤临近脏器血管导致并发出血。其中胆囊管的骨骼过程极易出现并发出血，最新研究指出，胆囊管的全程骨骼化并无必要，也是不可取的。对于技术熟练的术者，使用电钩电热分离胆囊管纵长，不仅操作处理便捷，并且组织渗血少，但远端分离时极易损伤胆囊管根部和肝总管。若第一印象中肝外胆管走行与位置十分清晰，即可直接将显露部分的胆囊骨骼化。

针对胆囊动脉起源变异较多的情况，在临床中有意义的胆囊动脉主干主要包括以下三种:走行于胆囊管后上方，多于胆囊管紧密并行;于胆囊管远隔但紧贴胆囊床入胆囊;于胆囊管浅面进入胆囊。由于腹腔镜手术特点，因此术者需在传统开服手术基础上更多的考虑解剖变异带来因素。除此以外，胆囊动脉在远离胆囊管紧贴胆囊床进入胆囊时，三角区显露不清，术者常常认为胆囊动脉与胆囊管一并夹闭，但继续剥离至深部可能突发喷射性大量出血。因此，三角区未见到典型条索状物时应注意上述情况的发生。

综上所述，防止腹腔镜胆囊切除术并发出血主要在于术者在掌握解剖结构的基础上，对可能出现的变异情况有一定预见性。因此，长期经验累积和术中原则性操作起着确定性作用。

［1］李俊.开腹及腹腔镜手术切除胆囊效果观察［J］.医学信息 (上旬刊)，2011，24(06):3903.

［2］向义.腹腔镜胆囊切除2800例临床探讨［J］.中国现代药物应用，2011，05(05):30－31.

［3］宋向晖.腹腔镜胆囊切除100例临床疗效与并发症观察［J］.实用医学杂志，2008，24(04):621－623.

［4］吴宁.腹腔镜胆囊切除术中出血的原因和对策［J］.肝胆外科杂志，2011，19(03):224－225.