我院2010年第3季度门诊电子处方不合理用药情况分析

陈淑萍

处方是医师为患者治疗的文字凭证，具有法律、技术和经济意义，同时，也反映了医疗机构的用药水平和医疗质量。随着制药产业的迅猛发展，医药市场药品种类越来越多，临床用药也日趋复杂，多种药物联合使用已相当普遍，其潜在的不合理用药现象依然存在。自2007年新的《处方管理办法》实施之后，我院成立了由医务处牵头，药剂科及临床科室共同参与的医疗质控小组，每个月对上月门诊处方月度抽查点评，点评结果定期在院内网上公布，并实施相应的奖惩措施，极大地提升了我院门诊处方的整体质量。现就我院2010年第3季度不合理用药处方情况进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

参照药品说明书、《中华人民共和国药典》2005年版、《新编药物学》16版、2010年颁布的《中国国家处方集》及公开发表的国内外文献，对处方用药剂量、用法、配伍、合并用药等方面进行分析，采用大通公司临床药学工作站软件与医院门诊诊间系统连接，实时监控医生所开的处方，点击软件中的“问题类型选择”一栏，显示药物相互作用、配伍禁忌、重复用药等情况，系统予以拦截。发现问题处方共3752份，其中不合理用药主要表现为配伍问题、药物相互作用、用法用量问题、抗生素用药问题及重复给药等问题。

2 结果

因医院抗生素的用量占所有用药量的比重较大，所以发现的问题处方也比较多，由于医院加强了对医务人员处方书写的培训和监督，用法用量问题所占比例小。结果见表1。

3 结果分析

3.1 药物配伍不合理

3.1.1 理化性质拮抗 有些药物混合使用，容易产生理化性质改变，这些药品在药品说明书中都已明确规定，不宜或严禁与其他药物混合静滴使用(尤其是中草药注射剂)。在这些药物中加入其他药物，容易产生浑浊、沉淀、变色或活性降低。如加替沙星、左氧氟沙星、丹参酮、银杏叶等注射液偏酸性，分别加入地塞米松磷酸钠注射液(2 mg、5 mg)后，由于地塞米松磷酸钠在pH＜6.4时，易出现白色浑浊［1］，所以产生相应改变。甲强龙+依替沙星，以及舒血通+银杏达莫，都存在以上风险。另外，舒血通成分含有水蛭、地龙，为活血化瘀、通经活络药物，银杏达莫为扩张血管药，二者混合使用可能引起出血倾向，故应避免配伍使用。

表1 不合格处方统计表

3.1.2 药理性拮抗 药物配伍不合理会导致药效降低、无效及毒副作用增强［2］。如阿奇霉素与氨茶碱合用，阿奇霉素是大环内酯类抗菌药，大环内酯类药可使茶碱代谢受阻，导致血药浓度升高而中毒，严重者死亡，因此，应避免合用。若需合用，应监测茶碱的血药浓度。阿托伐他汀片与罗红霉素联用，前者通过肝微粒体中的细胞色素P450(CYP)同工酶 CYP3A4通道代谢，后者为CYP3A4抑制剂，二者联用会增加他汀类药物浓度，同时增加肌痛的发生率［3］。

3.2 药物相互作用 (1)左氧氟沙星与口服降糖药二甲双胍同时使用，可能导致血糖波动，影响患者血糖。(2)重组人白介素-2+地塞米松或强的松，地塞米松或强的松通过抑制白介素-2免疫调节而发挥作用，从而降低了白介素-2的药效。(3)氯吡格雷+阿托伐他汀、辛伐他汀都为前体药物，需经肝药酶P4503A4代谢后，才能显示出药理作用，同时使用互相竞争。而洛伐他汀主要经肝药酶P4502P16代谢，与氯吡格雷不产生竞争，所以，氯吡格雷与他汀类药物同时使用时，宜选用洛伐他汀，也可以合用亲水性且不由CYP同工酶代谢的普伐他汀，这样才能快速高效地发挥作用。

3.3 抗生素应用不合理 (1)抗生素应用不符合《抗生素临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)。如急性扁桃体炎应用克林霉素和左氧氟沙星静脉滴注，《指导原则》中明确指出，青霉素为首选，青霉素过敏者可选用大环内酯类，其他可选用第一代或第二代头孢［4］。(2)抗生素选用不恰当。例如，耳鼻咽喉科急性咽喉炎患者和泌尿科急性尿道炎患者给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，以上感染多为革兰阳性球菌感染，而哌拉西林他唑巴坦侧重于革兰阴性杆菌，同时，他唑巴坦为强β-内酰胺酶抑制剂，门诊患者使用级别过高，不符合《指导原则》规定。

3.4 重复给药 重复给药主要表现在作用机制相同或抗菌谱重叠的两种药物的联合应用，这样不仅会增加患者的经济负担，而且增加ADR及潜在相互作用的发生率。如克林霉素+奥硝唑［5］/替硝唑/甲硝唑，对厌氧菌作用均很强［6］。骨化三醇胶囊+碳酸钙维生素D3片，二者均是生理剂量维生素D3，无需骨化三醇。泌尿科尿道感染患者给予罗红霉素缓释片+左氧氟沙星抗感染，这两类抗菌药在泌尿生殖道的渗透能力相似，组织和体液中可达到较高浓度，抗菌谱相同［7-8］，只需使用一种抗感染即可。

3.5 用法用量不合理 用法不合理主要表现:未按照药物代谢动力学特点选择给药，导致给药时间过长或过短。如β-内酰胺类美洛西林6 g、头孢哌酮 +舒巴坦(凡林)8 g、ivgtt、qd(β-内酰胺类药物为时间依赖性药物，每日剂量应分次使用［9］)。用量不合理，如罗红霉素0.3 g，tid，罗红霉素成人用量为0.15 g/次，2次/d。该处方不仅每次用量偏大，而且给药次数过多。

4 讨论

我院自2009年8月施行电子处方以来，门诊处方的书写质量得到了极大的提高，尤其是门诊各科均100%使用药品通用名书写药名。绝大多数处方符合《处方管理办法》及新颁布的《中国国家处方集》的要求，极大地降低了ADR的发生率。但仍有部分处方存在不合理配伍、用法用量不正确、重复用药等问题，解决这些问题的关键在于提高临床医师的用药水平和专业素质。同时，药师应充分发挥专业优势，严把处方审核关［10-11］，坚持“四查十对”，及时发现处方中的不良信息，与临床医师共同担负起合理用药的责任。

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