尼莫地平联合局部亚低温防治脑外伤术后脑血管痉挛的临床观察
2011-06-18王之敏蒋栋毅陈寒春杨德宝沈李奎向海涛刘毅铮
万 意,王之敏,蒋栋毅,陈寒春,周 强,杨德宝,沈李奎,向海涛,刘毅铮,陆 明
颅脑外伤后脑血管痉挛(Cerebral vasospasm,CVS)是颅脑外伤术后严重的并发症,严重影响患者的预后,降低颅脑外伤抢救的成功率,有报道其在中重型颅脑外伤中的发生率约为5%~41%[1]。因此,血管痉挛防治在颅脑外伤救治过程中的作用不容忽视。文献报道[2],围手术期应用钙离子拮抗剂尼莫地平注射液治疗蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH)后 CVS,能显著减少其引起的缺血性脑损伤,可有效降低SAH患者的病死率[3]。但尼莫地平联合亚低温疗法治疗外伤性SAH所致CVS在国内少有报道。本文收集我院2008年1月-2010年10月收治的106例颅脑外伤开颅手术患者,观察围手术期采用尼莫地平联合局部亚低温综合治疗,对颅脑外伤后CVS的防治及外伤后神经功能缺失的影响,报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料 2008年1月-2010年10月,我院共收治颅脑外伤开颅手术患者106例,男59例,女47例,年龄16~68岁,平均年龄40岁。所有患者术前经头颅CT确诊,其中脑挫裂伤伴脑内血肿55例,硬膜下血肿伴SAH 51例,所有患者均无严重的复合伤和基础疾病。
1.2 病例分组 对颅脑外伤开颅手术患者按入院手术先后顺序分为对照组(34例,术中生理盐水冲洗,术后局部亚低温治疗)、治疗1组(36例,术中生理盐水冲洗,术后静脉应用尼莫地平及局部亚低温治疗)、治疗2组(36例,术中尼莫地平冲洗,术后静脉应用尼莫地平及局部亚低温治疗)。
1.3 治疗方法 颅脑手术中脑挫裂伤血肿清除后,治疗2组用尼莫地平(4mL尼莫同溶液溶解于40mL生理盐水中,比例为1∶10)对术野灌洗,灌洗5~8min后,用生理盐水冲洗术野,术后予以规范化尼莫地平静脉泵入,24 h持续静脉泵入20 mg,连续2周。头部局部亚低温治疗,采用珠海和佳医疗用品公司生产的HGT200IV型亚低温治疗仪,在伤口辅料及颈部包毛巾,再用冰帽将头部包住。用欧姆龙公司的耳温测量仪监测耳温在33~35℃左右,对照组术中以生理盐水冲洗血肿腔,术后亚低温治疗。尼莫地平为德国拜耳公司产品,商品名:尼莫同。血管痉挛诊断参考Schmidt等[4]提出的标准:①症状性血管痉挛,排除其他原因后出现临床症状,如肢体活动、语言功能、意识状态等指标进行性恶化;②迟发型脑缺血(Delayed cerebral ischemic,DCI),即通过 CT 检查,发现一段时间之后出现的脑缺血或梗死病灶;③造影痉挛表现,即脑血管造影明确提示存在血管狭窄;④经颅多普勒超声检查,即大脑中动脉平均血流速度>120 cm/s。满足以上4条中任意一项者,即可诊断为CVS。
1.4 三组痉挛患者临床表现 按照是否出现永久性生活质量严重下降的症状,如肢体瘫痪、意识障碍,分为症状严重及症状较轻组。
1.5 统计学方法 用SPSS 16.0软件包计算,每两组比较,采用卡方检验分析。
2 结果
2.1 三组患者术后CVS发生情况 主要根据术后患者临床症状和一侧大脑中动脉血流速度(伤侧,或出血较多侧)>120 cm/s,术后结果提示,治疗1组发生痉挛者13例,治疗2组发生痉挛者4例,对照组发生痉挛者22例。见表1。
表1 三组患者术后血管痉挛发生情况(例,%)
对上述结果进行统计分析,治疗1组与对照组比较,χ2=5.72,P<0.05;治疗2组与对照组比较,χ2=21.51,P <0.01;治疗1组与治疗 2组比较,χ2=6.24,P <0.05。
2.2 三组痉挛患者临床症状的分级情况 见表2、表 3。
表2 三组痉挛患者的临床症状分级(例,%)
表3 三组患者术后第1、3、7、15天一侧大脑中动脉平均血流速度(cm/s)
3 讨论
颅脑外伤后CVS是影响颅脑外伤预后的重要因素,近年的研究进一步证实其危害性[5]。SAH是造成 CVS的主要原因,临床统计占80%以上[6]。它可以造成受累血管供应区脑组织缺血,脑梗死形成。有报道,脑脊液中的ET-1及CGRP参与了SAH后CVS的病理过程[7],其也可以作为CVS发生的检测指标[8]。但一致的观点认为,钙超载是SAH引起CVS的共同途径[9]。
1982年Auer等首次报道了应用尼莫地平改善术中CVS及预防术后CVS的发生。Barker和Ogilvy报道,接受尼莫地平治疗的患者中,71%预后良好,预后良好的优势比为1.86,降低CVS引起的神经功能缺失和病死率优势比分别为0.46和0.5[10]。尼莫地平治疗CVS主要是依靠扩张血管及神经细胞保护的作用,同时,抑制钙离子进入平滑肌细胞,增加侧支循环的供血。尼莫地平作为脂溶性最高的二氢吡啶类钙离子拮抗剂,易通过血脑屏障,可阻断血管平滑肌上的L型电压门控钙离子通道,抑制钙内流[11],促进胞浆内钙排出,增强线粒体、内质网等钙库摄取储存钙,使细胞维持正常生理功能。同时,尼莫地平可以抑制血小板和白细胞聚集,降低血液粘稠度,防止血小板聚集后释放5-HT、花生四烯酸等血管活性物质引起的血管收缩[12],改善脑外伤后血液循环,使脑功能恢复。
亚低温疗法可以降低脑代谢,减少脑细胞对氧和葡萄糖的需求,保护血脑屏障,减轻脑组织的氧化应激反应,减轻脑水肿[13-15];减少血红蛋白外渗,有助于减轻脑水肿和神经损害,调节血浆神经肽Y、神经降钙素、降钙素基因相关肽和内皮素的浓度,具有脑保护作用[16]。
静脉应用尼莫地平是一种简易有效的方法,术中灌洗也可以有效缓解CVS。Hänggi等建议,可以术中应用尼莫地平配置溶液进行灌洗[17]。目前,国内已有关于静脉和术中灌洗方面的研究,但联合局部亚低温治疗尚未见报道。我院自2008年开始,对部分外伤性脑挫裂伤合并SAH的患者行术中灌洗,比例为1∶10,通过对表2和表3研究数据的分析,术后患者临床症状的表现与脑血管痉挛程度存在一定关联,临床症状越重,血管痉挛越重,所以,术中应用尼莫地平灌洗,术后联合亚低温治疗对改善患者预后起到了显著作用,但是本研究样本数量偏少,而目前国内尚无此方面的大样本研究,因此,需要做进一步的临床观察。
[1]吴广德,鲁新山,高明忠,等.尼莫地平和丹参联合用药治疗外伤性脑血管痉挛的临床研究[J].吉林医学,2006,27(1):22-23.
[2]Komotar RJ,Zacharia BE,Valhora R,et a1.Advances in vasospasm treatment and prevention[J].Journal of the Neurological Sciences,2007,261(1-2):134-142.
[3]夏俊哲,陶钧,梁传声,等.尼莫地平静脉应用和术中灌洗对预防血管痉挛作用的临床研究[J].实用药物与临床,2009,12(3):166-168.
[4]Schmidt JM,Wartenberg KE,Fernandez A,et a1.Frequency and clinical impact of asymptomatic cerebral infarction due to vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg,2008,109(6):1052-1059.
[5]Zukou AY,Pilkington AS,Parent AD,et al.Morphological presentation of posttraumatic vasospasm[J].Acta Neurochir Suppl,2000,76:223-226.
[6]Pearl JD.Macdonald RL.Vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:need for further study[J].Acta Neurochir Suppl,2008,105:207-210.
[7]陈军花,周政,杨梅华,等.ET-1和CGRP在颅脑创伤后脑血管痉挛中的作用[J].重庆医学,2007,36(22):2269-2271.
[8]Suzuki K,Meguro K,Sakurai T,et al.Endothelin-1 concentration increases in the cerebrospinal fluid in cerebral vasospasm caused by subarachnoid hemorrhage[J].Surg Neurol,2000,53(2):131-135.
[9]于莹,赵丛海,田宇,等.尼莫地平不同给药途径治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛[J].中华神经医学杂志,2005,4(3):314-316.
[10]Barker FG,Ogilvy CS.Efficacy of prophylactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage:a metaanalysis[J].J Neurosurg,1996,84(3):405-414.
[11]宋文娟,王东霞,顾明霞,等.尼莫地平对急性脑梗死患者脑脊液内皮素及钙离子含量的影响[J].中国医药,2008,3(4):198-199.
[12]黄斌,宋海峰,潘国斌,等.不同浓度尼莫地平术野灌洗对大脑中动脉血流速度影响[J].中国实用医药杂志,2010,5(14):162-163.
[13]翁伟,刘炳博,柯华.亚低温治疗重型颅脑损伤25例[J].实用医学杂志,2010,26(12):2190-2191.
[14]Katx IN,Young AS,Frank JE,et al.Hegulated,hypothermia reduces brein,oxidative stress after hypoxic-ischemia[J].Brain Res,2004,17(2):85-91.
[15]王小春,张国权.局部亚低温对脑梗死炎性损伤的干预作用[J].实用医学杂志,2009,25(21):3609-3610.
[16]李国泰,曾振盛,陈盛强.局部亚低温治疗高血压脑出血的临床疗效观察[J].实用医学杂志,2006,22(9):1020-1021.
[17]Hänggi D,Beseoglu K,Turowski B.Feasibility and safety of intrathecal nimodipine on posthaemorrhagic cerebral vasospasm refractory to medical and endovascular therapy[J].Clin Neurol Neurosurg,2008,110(8):784-790.