通气方法对全麻俯卧位手术患者呼吸功能的影响

周泓屹，闵红星

(宁夏医科大学，银川750004)

受腹式呼吸受阻、胸廓活动受阻、脊柱压迫等因素影响，部分全麻俯卧位手术患者术中出现气道压力过高及肺顺应性下降等情况，易造成呼吸机相关性肺损伤(VILI)［1］。文献报道，对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺损伤(ALI)患者行辅助通气时，采用小潮气量对肺泡的损伤较小［2］，但其应用于全麻俯卧位手术患者的报道较少。2011年3～8月，我们观察了通气方法对全麻俯卧位脊柱手术患者呼吸功能的影响，探讨此类患者最佳的通气模式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选期择期拟在全麻俯卧位下行腰骶椎病变手术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～60 岁，体质量50 ～70 kg，BMI 18.5 ～25 kg/m2，术前无心肺疾患。将患者随机分为A、B、C组，各20例。三组患者术中均采用间歇正压通气，A、B、C组潮气量分别为10、6、6 ml/kg，C组联用5cmH2O呼气末正压通气。

1.2 麻醉及辅助通气方法 术前30 min肌注咪达唑仑0.05 mg/kg，阿托品0.5 mg。入室后接监护仪行持续心电和血氧饱和度监测。行左侧桡动脉穿刺置管。麻醉诱导为咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵 0.2 mg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg。待肌肉完全松弛后用喉镜暴露声门，插单腔加强型气管导管(男性采用7.5号导管，女性采用7.0号导管)并连接麻醉机，按分组要求设定参数。术中调节呼吸频率维持PETCO2在35～45 mm-Hg，吸入氧浓度(FiO2)为 1.0，吸呼比例(I∶E)=1∶2，氧流量 =1 L/min。麻醉维持为丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 12 ～15 μg/(kg·h)微量泵泵注，分次酌情追加顺苯磺酸阿曲库铵。分别于麻醉前(T1)、插管后仰卧位机械通气10 min(T2)、俯卧位机械通气10 min(T3)、俯卧位机械通气60 min(T4)、拔管后30 min(T5)采集左手桡动脉血行血气分析，并记录各时间点血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)、肺泡—动脉血氧分压差值(A-aDO2)、并计算呼吸指数(RI)=A-aDO2/PaO2。同时记录T2～T4气道峰压、气道均压、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，并计算肺顺应性=潮气量/(气道峰压－呼气末正压)。

1.3 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以中位数［M(Q)］表示;组间比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组不同时间点血气指标及呼吸力学指标比较，见表1。T2时C组气道峰压(Ppeak)较A、B组明显降低(P均＜0.05)，B组肺顺应性较A、C组明显降低(P均＜0.05)。T3、T4时气道峰压 A组＞B组＞C组(P均 ＜0.05)，气道均压、肺顺应性 B组较A、C组明显降低(P均 ＜0.05);T4时 B组，PaCO2较A、C组明显升高(P均 ＜0.05);T5时，C组A-aDO2较A、B组明显降低(P均＜0.05);各组不同时间点 PaO2、RI相比，P 均 ＞0.05。

3 讨论

表1 三组不同时间点血气指标及呼吸力学指标比较(±s)

表1 三组不同时间点血气指标及呼吸力学指标比较(±s)

注:A组与B组比较，*P＜0.05;B组与C组比较，#P＜0.05;C组与A组比较，△P＜0.05

组别 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)A-aDO2(mmHg) RI 气道峰压(cmH2O)气道均压(cmH2O)肺顺应性(ml/cmH2O)A 组T1 70.65± 5.40 36.99±4.18 19.16±6.00 0.253±0.110 － － －T2 301.79±97.67 36.54±6.03 － － 16.55±3.36 6.80±1.24 39.24±7.42*T3 317.67±89.21 36.85±5.95 － － 19.28±2.94* 7.87±2.41* 33.15±5.73*T4 329.70±84.12 35.72±5.82* － － 19.30±2.99* 7.90±2.45* 33.20±5.79*T5 67.90± 9.44 40.95±5.25 19.37±6.89 0.245±0.154 － － －B组T1 69.21± 5.67 38.09±2.55 19.14±3.79 0.264±0.083 － － －T2 350.24±80.43 37.49±5.99 － － 14.41±2.32# 5.88±1.05 29.39±4.97#T3 365.33±89.97 37.89±6.01 － － 16.23±3.03# 6.47±1.19# 26.94±4.88#T4 371.96±91.13 39.14±4.86# － － 16.35±3.10# 6.59±1.23# 26.81±4.83#T5 69.92± 8.99 41.13±6.62 20.19±8.06# 0.254±0.154 － － －C组T1 72.09± 7.20 37.10±3.93 18.73±5.72 0.233±0.109 － － －T2 308.66±91.36 37.12±3.61 － － 11.47±4.85△ 6.80±1.42 41.17±8.90 T3 309.42±89.67 37.15±4.13 － － 13.37±4.76△ 7.99±1.77 33.67±5.07 T4 309.17±75.99 36.24±5.19 － － 13.47±4.82△ 8.40±1.72 33.36±5.83 T5 68.86± 5.86 42.67±3.56 16.64±6.12△0.204±0.114 － － －

目前全麻期间所应用的常规通气模式为间歇正压通气，潮气量9～12 ml/kg，可最大化氧气输送量和维持机体酸碱平衡，但忽略了 VILI［3］。文献报道，单纯的间歇正压通气模式不能使呼气末肺泡有效打开，常规潮气量也并不能改善氧合，反而有增加气压伤的危险［4］。近年来，有学者在 ARDS、ALI的治疗中提出了小潮气量通气策略，其主要包括:①小潮气量机械通气(5～7 ml/kg)，②小潮气量联合适宜呼气末正压通气［5］。潮气量大小与VILI发病密切相关，小潮气量虽然降低气道压与肺容量，但会因潮气量不足引起肺泡萎陷伤、肺内分流增加等并发症，已证实全麻中4.7 ml/kg潮气量通气可引起肺萎陷伤［6］。但是，Cai等［7］研究证实，与10 ml/kg 潮气量相比，6 ml/kg潮气量不增加全麻患者肺不张的发生率，因此本研究B、C组患者潮气量为6 ml/kg。呼气末正压通气虽然有助于改善胸肺顺应性和氧合功能，但其具有升高胸腔内压，压迫心脏等不良影响。本研究采用5cmH2O的呼气末正压通气可防止肺泡萎陷，改善氧和，避免了上述不良反应［7］。

本研究显示，各组不同时间点血气指标与呼吸力学指标均正常。T4时B组PaCO2较A、C组明显升高，提示B组通气模式可能会存在肺萎陷危害［6］;T5时C组A-aDO2明显低于A、B组，提示C组通气模式不但能够维持全麻期间的呼吸功能，而且改善术后低氧血症［5］。气道峰压可反映气压伤的危险性，气道峰压越高发生气压伤的风险就越大［8］。本研究结果显示，T2时C组气道峰压较A、B组明显降低，B组肺顺应性较A、C组明显降低;T3、T4时，三组气道峰压有显著差异，B组气道均压和肺顺应性较A、C组明显降低。提示对于全麻俯卧位患者，C组所用通气模式可降低肺部并发症的发生。

综上所述，俯卧位全麻手术患者术中辅助通气方法对患者呼吸功能有影响，宜采用小潮气量(6 ml/kg)联合低水平(5cmH2O)呼气末正压通气。

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