“关元、中极随年壮灸法”对脊髓损伤后神经源性膀胱的影响

冷军

逼尿肌反射亢进是脊髓损伤(SCI)后神经源性尿失禁最常见的原因，也是造成上尿路损害的主要原因、脊髓损伤的主要并发症之一[1],严重影响患者生存质量，甚至可以危及生命[2]。刺激关元(Ren4)、中极(Ren3)两个穴位已被证明对脊髓损伤患者的排尿功能有显著的调整作用[3]。笔者采用 “关元、中极随年壮灸法”治疗脊髓损伤后神经源性膀胱逼尿肌反射亢进，报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2010年6月在山东中医药大学第二附属医院康复中心住院的符合入组标准的脊髓损伤患者27例,皆自愿参加本项研究。男21例，女6例，平均年龄(34.1±5.1)岁(17～64岁)，伤后病程(18.1±19.2)月(3～136个月)。完全性SCI 18例，不完全性SCI 9例(颈段SCI 9例，胸段SCI 13例，腰段SCI 5例)。

入组标准：(1)诊断符合美国脊髓损伤学会2000年标准(ASIA，2000年)[1]、临床确诊的外伤性或非外伤性颈、胸腰段脊髓损伤患者；(2)生命体征平稳，病情稳定，可以开始康复训练；(3)留置尿管已拔除；(4)冰水试验显示逼尿肌反射亢进。

排除标准：(1)有认知障碍导致不能配合者；(2)伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾患者；合并有水电解质、酸碱平衡紊乱；(3)既往有严重肾脏疾患、严重的肾积水、膀胱造瘘术、尿道解剖异常，如尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻；(4)严重的排尿植物神经系统过反射等疾患；(5)存在泌尿系感染。(6)每天摄入大量液体无法控制者。(7)前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体等。

1.2 治疗方法

患者取仰卧位，关元、中极穴上放适当大小及厚度的姜片，将中等大小的艾柱放置姜片上施灸；壮数为“随年壮”，即以患者年龄为施灸的壮数。每天1次，灸5天，休息2天，共灸12周。所有患者每天进行常规康复功能训练、膀胱功能控制训练、间歇导尿[4]。

1.3 评价指标

7天的排尿日记：内容包括饮水量、24小时排尿次数、每次排尿量(单次尿量)、漏尿次数。患者在灸疗前1周、灸疗后第2周、第4周、第8周、第12周均进行记录并每周行B型超声检查测残余尿量及检查尿常规。按患者具体情况，每日饮水量选定在2000～3000 ml，保持整个研究阶段基本不变。

1.4 统计学分析

采用SPSS 12.0软件对结果进行统计分析，资料数据用均数±标准差表示，采用单因素重复测量方差分析比较。设定P<0.05为差异有显著性。

2 结果

脊髓损伤患者随年壮灸治疗后排尿状况见表1。

表1 脊髓损伤患者随年壮灸治疗后排尿状况

灸疗后患者尿常规检查无一例出现泌尿系感染。第4周起24小时平均排尿次数、平均漏尿次数及残余尿量均逐渐下降，24小时平均单次尿量随治疗时间推移呈增加趋势，漏尿次数明显减少，与治疗前比较，24小时平均排尿次数、单次尿量，漏尿次数差异均有显著性(P<0．05)，残余尿量比较差异无显著性(P>0．05)；治疗12周后与治疗前比较，24小时平均排尿次数、单次尿量、漏尿次数差异均有显著性(P<0．05)，残余尿量比较差异有显著性(P<0．05)。

3 讨论

神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标：首要目标为保护上尿路功能(保护肾脏功能)，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内；次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。而改善低顺应性膀胱和降低逼尿肌反射亢进是预防脊髓损伤最危险的合并症——肾功能衰竭的关键[3]。目前相关治疗包括口服抗胆碱能药物、骶髓后根切断术、膀胱三角区注射石碳酸或A型肉毒毒素、阴部神经最大功能刺激和骶神经刺激器植入术等[3-5]，多为有创治疗，副作用明显，临床应用受限。

传统的灸法具有易于操作、痛苦小、经济等优点，如果能够探索到信度、效度可靠的治疗穴位及刺激强度(灸量)，那么将使灸法成为改善神经源性膀胱功能障碍的有效治疗方法之一。

本研究发现，“随年壮灸法” 刺激关元、中极治疗后患者的膀胱容量增加，排尿频率、残余尿量减少，尿急以及急迫性尿失禁状况得到改善。以往研究表明，灸中极、关元和次髎等穴位可显著缩短神经源性膀胱达到平衡的时间，而且越早施治，患者达到平衡性膀胱的时间越短[6]；应用尿动力学测定发现，可以不同程度地改善脊髓损伤患者逼尿肌过度反射所致尿失禁并显著性增加膀胱容量[3，6-8]。中医学认为，任脉总一身之阴脉，为“阴脉之海”；关元、中极为任脉要穴，且中极为足三阴与任脉交会穴、膀胱募穴，具有调节脏腑功能的作用，系膀胱经气汇聚的部位，可摄约膀胱，对水液代谢有调节作用。同时，关元为强壮肾阳之要穴，与中极穴所处位置在小腹，正为膀胱在体表的投射区，二穴合用，加灸法治疗，可以起到温阳补肾、益气固摄的功效，从而改善膀胱功能。灸法刺激中极、关元穴体现了经穴脏腑相关性和穴位局部治疗作用的思想，符合中医十二皮部理论，可以直接激发膀胱经气以调节膀胱功能，从而起到治疗作用。现代研究证实，凡是对膀胱功能有影响的穴位，其附近的神经均进入了L1～S4神经节段，恰与支配膀胱的盆神经、腹下神经和阴部神经进入相同的或相近的脊髓节段，故推测治疗能不同程度地影响膀胱的骶髓排尿中枢，进而影响膀胱排尿功能[9,10]。中极穴下神经来源于腹下神经T12～L1，与支配膀胱和尿道的神经有同源性。这种重叠与交会的形态学证实当灸关元、中极时，不仅激活了与储尿、排尿有关的相应神经，而且传入神经元将刺激传至脊髓并经上升束至丘脑进行整合，调节神经内分泌功能，从而影响膀胱功能。

本研究显示，“中极、关元随年壮灸法”可以明显改善患者尿频、尿急、尿失禁等临床症状、减少残余尿量，应是有效的改善神经源性膀胱的尿动力学状态，抑制逼尿肌兴奋性，使逼尿肌松弛、内括约肌收缩而促进储尿，抑制逼尿肌储尿期的无抑制收缩，降低逼尿肌压力，增加膀胱有效容量。今后将对此治疗方法进一步进行相关尿动力学的研究。

随年壮是指随年龄的大小而决定艾灸的壮数。艾灸的壮数是影响灸量的重要因素。在通常灸法的应用过程中，如何掌握施灸剂量，临床上没有统一标准，大大影响了操作的规范性。灸量是指灸疗对机体刺激的规模、程度、速度和水平等。它是灸治所致的刺激强度和刺激时间的乘积，取决于施灸的方式、灸炷的大小、壮数的多少，施灸时或施灸后刺激效应的时间等因素[11]。掌握最佳灸量，有助于提高疗效，防止不良反应。按古今医家的经验，除由天时、地理、体质、性别、病情、病性、所取部位、灸炷大小、施灸次数定灸量以外，还常常根据患者年龄定灸量(壮数)，称“随年壮”。早在《素问·骨空论》：“灸寒热之法，先灸项椎，以年为壮数；次灸橛骨，以年为壮数。”即年几岁，灸几壮。《千金翼方》、《千金要方》、《圣济总录》、《外台秘要》、《针灸资生经》等医学要著中大量的介绍了应用“随年壮”定灸量的治疗穴位及相关疾病，被古代医家广泛应用。此种定量方法简单、兼顾到个体差异，作为灸法量化的一个方法值得探讨研究。

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