从“惊”探析创伤后应激障碍的中医病机

宋月晗 李峰 刘燕 毛萌 吴凤芝 臧镭镭 张丽君 刘晓兰

创伤后应激障碍( post traumatic stress disorder,PTSD)，是指遭遇重大灾害、战争、恐怖事件、交通意外、虐待等严重创伤性事件后的一种典型精神障碍，1980年美国精神病协会《精神障碍统计诊断手册》DSM-III中确立了PTSD的诊断标准，1993年PTSD被正式纳入《国际疾病分类》ICD-10和中国的CCMD-Ⅱ-R。近年来，随着自然灾害、战争、社会暴力事件和重大交通事故等意外事件的频发，PTSD发病率越来越高，国内外资料显示各种灾难发生后PTSD的发病率为10%～30%，个体终生患病危险性达3%～58%[1-3]，在创伤性事件导致的各种精神障碍疾病中，PTSD是最严重、致残性较高、目前没有很好治疗办法的远期精神障碍[4-6]，其治疗成为精神病学研究的重点之一。中医方药经过多年临床验证，其优势在于多系统、多层面、多靶点的治疗作用，本研究试分析PTSD的中医病机，为发挥中医药多靶点同调优势来治疗PTSD奠定基础。

1 PTSD由“惊”而发

中医所言“惊”，是指突然遇到某些非常事变而致精神紧张、心悸欲厥，以致心中惕惕然的病变。李用粹《证治汇补·卷五》中说“惊因触于外事，内动其心，心动则神摇”。汪必昌也认为“惊者，外有所触而心动惕不安”。PTSD定义为由于严重创伤事件造成的一种典型精神障碍，主要表现为：持续警觉性增高，包括入睡困难或者容易惊醒、注意力集中困难、过分地担心和害怕；反复重现创伤性体验，包括不由自主地回想起受打击伤害的经历、反复出现有创伤内容的噩梦、反复发生错觉和幻觉、反复发生触景生情的精神痛苦伴有心悸心慌、出汗、面色苍白等；对与刺激相关的情景的回避，包括极力不去想有关创伤性经历的人和事、避免参加引起痛苦回忆的活动/的地方、不愿意与人交往，对亲人变得冷漠、对未来失去希望和信心等，可见PTSD病因即为惊，病情表现与惊所致病变一致，因此，本文着重从惊探析PTSD的中医气血病机、脏腑病位，为PTSD的选方用药提供依据。

2 从“惊”探析PTSD病机

2.1 PTSD症状多端，长期持续，源自“惊则气乱，化痰生涎，变生诸症”

PTSD是由于各种威胁突然发生，精神刺激过于强烈，人体不能调节适应，导致神气失常。《素问·举痛论》说“惊则气乱”，气机逆乱，无以行水，水聚为痰，“痰性胶结”、“痰性黏滞”、“痰为百病之母”，导致受惊之后出现长期、持续的精神障碍，且症状复杂多样，因此PTSD的病机当为“气乱生痰”的动态过程。

PTSD症状复杂，变幻多端即是在于痰为津液之变，可随气机升降而无处不到，明·孙一奎说“津液者，血之余，行乎脉外，流遍一身，如天之清露，若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到”，而清·何梦瑶在《医碥》中进一步总结了痰在周身各部位致病的症状，分析古今医家对痰的认识，其致病总体特点可归纳为四个方面：第一，痰随气机升降，外而皮肉筋骨，内而经络脏腑，运行周身，无处不到，可广泛伤害多脏、多腑、机体多个部位；其二，痰流注血脉、经络、脏腑，导致气血阴阳失调，变生多证；其三，痰浊上扰，易蒙闭神明，形成多种精神行为失常；其四，痰阻于内，常见变幻多端的怪症。上述痰引发的四方面的表现均与PTSD有相关之处。

PTSD长期持续，难以治愈，也与“痰”之性密切相关。中医素有“顽痰生百病”之说，临床认为顽痰是多种疾病久治不愈，长期存在的病因。周学霆[7]以其丰富的临床经验为基础，指出若痰积日久可以导致各种怪病，即“老痰怪症百出”。痰性阴秽黏滞，一旦形成留贮体内则胶着难去，成为一潜在的致病因素，日久则成顽痰、老痰，更难驱逐，病程长久，缠绵难愈，顽痰、老痰停留脏腑，布散血脉，流注经络，凝滞脑窍头面，导致各种迁延不愈的痰病，如临床所见顽固性失眠、顽痹、中风等都与顽痰关系密切[8,9]。

2.2 PTSD病情复杂，关乎五脏

2.2.1 心藏神，惊则神乱而致心气虚

心藏神，为五脏六腑之大主，任何一种情志失调都可损伤心神。《素问·举痛论》中说“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。指大惊可伤心胆之气，常使人惶惶惕惕，神不自主而发生心悸等病变。《问斋医案·卷一》说“惊恐伤于心肾，肾藏精，恐者精却；心藏神，惊者神乱，心胸震动，莫能自主”。可见，心与惊的关系主要在于心藏神，惊则神乱以扰心以致心气虚[10，11]。另外一点也值得引起注意，即创伤性事件是PTSD诊断的必要条件，但不是PTSD发生的充分条件。虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，研究表明只有部分人最终成为PTSD患者[12]，中医对此也早有认识，心气虚、心血不足者将导致惊悸、惊骇等的易发性，如朱丹溪提出“人之所主者心，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。

2.2.2 肝主疏泄，胆主镇静决断，惊伤胆气、滞肝气

胆为中正之官，主决断，惊气入胆，则其镇静决断之力丧失，阳气当潜不得潜，当行不行，气乱而津停，为痰为饮，故触事易惊或无故惊吓，恶梦纷纭，症状多端。《医学正传·卷五》曰：“夫怔忡惊悸之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足。”又《证治准绳》说：“胆者敢也，惊怕则胆伤矣。”肝胆实则易怒而勇敢，惊致肝胆虚则善恐而不敢也，因此惊伤胆气，传病于心，造成心胆气虚是惊致PTSD的脏腑机制之一[13，14]。另外，全身气机的运行主要靠肝之运行，惊则气乱，则致肝之疏泄功能失常，而见肝气郁滞，成为其他脏腑气滞及痰湿内生的重要原因，成为PTSD的病理机制之一。同样，有医家论述了胆虚也是惊而为病的易发因素，如《血证论》说：“胆气不壮，易发惊惕，”《素问·经脉别论》也说“当是之时，勇者气行则己，怯者则着而为病”。

2.2.3 脾胃为多气多血之脏腑，惊则伤脾碍胃，致生痰湿

脾胃为水谷之海，气血生化之源，惊等情志刺激过度则会导致气机紊乱，从而易伤气血，故而胃易为情志所伤，正如《景岳全书·杂证漠》所论“五志之火皆能及胃”之说。其次，惊作为异常地情绪刺激还可通过肝胆间接影响脾胃的功能，《素问·经脉别论》中说“有所惊坠恐，喘出于肝，淫气害脾”。现代研究也表明：恐惧、焦虑、愤怒等都可以引起胃肠功能紊乱，如胃炎、十二指肠溃疡及出血、结肠炎等等[15，16]。因此，PTSD多见脾胃气血虚的病机，由于脾主运化水湿，为“生痰之源”，脾气虚弱，则成痰湿内生之源。同时胃的气机紊乱也是PTSD的易发因素之一，如《素问·四时刺逆调论》说：“阳明涩则病积时善惊。”《杂病源流犀烛》中也说“胃多气多血，血气奎滞则易热，热则恶火故易惊”。

王肯堂在《证治准绳》中总结道“肝、胆、心、脾、胃皆有惊证明矣”。心、脾胃、肝胆与PTSD形成的关系最为密切，另外，肾、肺二脏也间接与惊有着密切联系。

2.2.4 肾在志为恐，惊则致恐而伤肾

在七情之中，惊与恐的关系非常密切，在致病上常惊中有恐，恐中有惊，极惊易致恐，极恐易致惊，二者常相承出现、密不可分。《灵枢·口问》中说：“大惊卒恐。”《素问玄机原病式》也说“恐者，善惊之谓也”。恐为肾志，当惊引起PTSD时，也会引起恐惧的情绪[17，18]，则影响肾的功能，《素问玄机原病式·热论》中说“或平人极恐而战栗者，由恐为肾志，其志过度，则劳伤本藏，故恐则伤肾，肾水衰则心火自甚，而为战栗也”。《类经·卷三》中说“恐则精却，故伤肾”。同样，肾虚易恐，恐则易受惊吓，因此，肾虚也是PTSD形成的易发因素之一。

2.2.5 肺主气，惊伤肺气

《内经知要·卷下》说“且惊且恐，则气衰而神乱。肺主气，心藏神，故二脏受伤也”。而《诸病源候论·卷三十七》中则说“气病是肺虚所为，肺主气，五脏六腑皆享气于肺，忧思恐、怒，居处饮食不节，伤动肺气者，并成病”。因此，惊则可伤肺气，肺气虚易致惊，这也是PTSD的形成与肺的功能之间的关系[19]。

综上，由惊而致的PTSD是“惊则气乱—气乱生痰—痰气胶结”的动态过程，该过程严重影响着心、肝胆、脾胃的功能，同时肾精、肺气也间接受到影响，其主要病机可总结如下(图1)：

图1 PTSD中医病机

3 研究展望

PTSD症状复杂、迁延难愈，西医尚无有效的治疗措施，而中医对本病的治疗则研究更少，本文首次分析了PTSD由惊而发，进而引起脏腑、气血津液失调的系列病理过程，为中医治疗PTSD选方用药提供了依据，也为中医治疗PTSD的模型选择提供了思路。

PTSD由惊而发，病位关乎心、肝胆、脾胃、肺、肾等，病理变化在于气虚、气滞、痰停，提示在PTSD的治疗方剂的选择上当“调和五脏、理气化痰”，温胆汤类方剂以“和”为主，重在理气化痰，尤其是十味温胆汤可调五脏，可作为本病治疗的首选方剂。

本研究从中医角度分析认为PTSD的形成是由于在各种先后天因素所致心虚胆怯、肝郁不舒的基础上，突然暴受惊吓，因此，提示在中医药治疗PTSD的模型选择上，当仔细分析各种模型，选择体现这两个层次病因的模型。

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