乳腺病灶超声弹性成像与病理的对照

艾慧俊，陈方红，齐信王，陈述政，何颖韬，张瑾

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000，1.超声科；2.乳腺科；3.检验科）

弹性成像评分标准与病理对照的研究探讨实时组织弹性成像（real-time tissue elastography，RTE）对乳腺肿瘤鉴别诊断的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010年3月1日-2010年8月15日间，对我院因乳腺肿块就诊的256例患者共263个病灶进行了RTE检查。所有病例均经手术病理证实。患者年龄17～77岁，平均（34±15）岁。肿块直径4.0～150 mm。

1.2RTE检查 使用仪器为具有RTE功能的日立EUB9000，探头频率为6～13 MHz。首先用B超模式对双侧乳腺进行扫描，确认病灶后切换到RTE模式，用专用探头进行加压解压操作，获得RTE来进行探讨。由于超声的组织弹性成像技术应用于临床不久，所以尚未见系统的分级标准，现采用国内中山大学附属二院曾捷等[2]提出的5分评分标准：1分：病灶整体或大部分为绿色；2分：中蓝周绿；3分：蓝绿分布所占范围相近；4分：病灶整体为蓝色，内可有少许绿色；5分：病灶及周边为蓝色，内可有少许绿色。RTE评分4分以上诊断为恶性，3分以下诊断为良性病变。

1.3 方法 以手术病理结果为诊断金标准，分别计算RTE诊断乳腺恶性病变的敏感性、特异性和准确性。

1.4 统计学处理方法 使用SPSS 11.0统计软件，良、恶性乳腺病变弹性成像分级间的比较采用x2检验。

2 结果

263个乳腺病灶手术病理检查结果：良性组共221个结节。其中纤维腺瘤176个结节，纤维腺瘤伴导管上皮增生7个，纤维囊性乳腺病5个结节，导管内乳头状瘤12个结节，乳腺炎4个结节，囊肿12个结节，管状腺瘤2个结节，真皮纤维瘤1个结节，海绵状血管瘤1个结节，放射状硬化病结节1个。

恶性共42个结节，其中浸润性导管癌27个结节， 浸润性小叶癌2个结节， 浸润性乳头状癌1个结节，导管内癌7个结节，黏液腺癌2个结节，弥漫性大B细胞淋巴瘤1个结节，叶状肿瘤2个结节。

弹性成像分级在良、恶性乳腺病变的差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 RET评分与病理结果的对比病理分类

以RTE评分4分以上诊断为恶性病变，3分以下为良性病变，则RTE诊断乳腺恶性肿瘤的敏感性为76.2%，特异性为95.9%，准确性为92.8%。恶性病例中RTE评分为1、2、3分的共10个结节见表2，良性病例中RTE评分4分的共9个结节见表3。

表2 弹性成像评分1、2、3分的恶性病例

表3 RTE评分4分的良性病例

3 讨论

超声弹性成像反映所测组织的硬度[3-4]。乳腺内不同组织的弹性系数各不相同，弹性系数由大到小排列为:浸润性导管癌>非浸润性导管癌>乳腺纤维化>乳腺>脂肪组织。组织弹性系数越大表示组织硬度越大[5]。

3.1 超声弹性成像对乳腺病灶鉴别诊断的准确率本研究对256例患者共263个病灶（良性221个、恶性42个）进行RTE检查，采用RTE 5分评分法进行评价，则其诊断乳腺恶性肿瘤的敏感性为76.2%（32/42），特异性为95.9%（212/221），准确性为92.8%（244/263）。国内曾捷等[2]研究的敏感性为88.2%，特异性为94.0%，准确性为92.1%，结果相近。可见RTE具有较好的应用前景， 值得深入研究。超声弹性成像结果与病理对照见图1-2。

图1 左乳病灶超声弹性评分3分，病理诊断：纤维腺瘤

图2 同一患者右乳病灶超声弹性评分4分，病理诊断：高级别导管内癌

3.2 弹性成像误诊病例的原因探讨 本研究中，10个病灶病理证实为恶性而彩色超声弹性成像误诊为良性。其漏诊的原因可能为：①原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤，其肿瘤细胞弥漫地浸润于乳腺小叶与导管之间，乳腺上皮组织无恶性病变的证据，所以超声弹性成像评分低。②叶状囊肉瘤等肿瘤，由于其内富含癌细胞，而纤维及胶原组织少，癌肿组织硬度较低。③导管内癌及原位癌由于病灶小时，早期无明显间质浸润，因而超声弹性成像评分偏低。④黏液癌本身富含黏液腺细胞，质地柔软，癌肿组织硬度较低。⑤浸润性导管癌缺乏典型特征，不能单独分为一种特殊的组织学类型。且当肿块较大，或生长超过其内的血流供应时，病变内出现坏死和梗死，使超声弹性成像评分偏低。其中1例因检查时施加外力过轻（显示屏上外力与施加外力频率综合指标显示为1，正确检查方法应以显示2～3为宜）致超声弹性评分偏低。

9个良性病灶彩色超声弹性成像误诊为恶性病灶。其误诊原因可能为：①纤维瘤病程较长时，内部可合并钙化或出血，使其硬度增加，或者当病灶胶原化、玻璃样变其硬度也会增加。②导管内病灶相对较大，几乎全部充填在扩张的导管内，病理表现病灶内部纤维成分较多，导致硬度增加，或者扩张明显而实性病灶较小，接近表面区域张力较大，使超声弹性成像评分偏低。另外值得一提的是不典型增生作为癌前病变已具恶性特性，质地硬，所以弹性评分偏高。③纤维囊性乳腺病导管扩张合并沉积物时，病灶张力较大，也可能使病灶弹性系数改变。

在漏诊及误诊的19个病灶中，共有11个病灶结合常规二维灰阶超声、多普勒超声以及钼靶X线检查诊断正确，提示联合常规二维灰阶超声、多普勒超声以及钼靶X线检查，有可能检出超声弹性成像误诊或漏诊的病例。

由于不同组织间的弹性系数可存在一定的重叠[6-7]，所以对于某些病变RTE也可能出现误诊或漏诊。另外：①当设置感兴趣区域范围过小时，也会使超声弹性成像评分偏低。②肿块体积大或明显向皮肤表面突起，皮肤表面凹凸不平，探头加压后，肿块受力不均。或者体积小位置深，而使超声弹性成像评分偏低。③位置深，变形小，弹性成像评分偏高。

本研究表明，乳腺弹性评分标准的应用，有助于乳腺肿块的良恶性鉴别诊断，值得推广使用。但还需正确认识超声弹性成像原理及掌握正确的检查方法，避免或减少主观因素造成误诊，了解超声弹性成像检查有关影响因素及各种病变的RTE表现的病理基础，结合其他影像特征综合分析。对可疑病例，必要时建议临床医生进行乳腺肿块经皮穿刺活检，或跟踪随访。而部分导管不典型增生病灶作为癌前病变已具恶性特性，弹性评分偏高，但是病变组织力学特性是否与其病理分级有关，由于本研究病例数较少，有待作进一步研究。此外，RTE与其他影像学检查方法比较是否具有优越性有待进一步探讨。

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