Coopdech封堵器及Univent导管在电视胸腔镜手术单肺通气中的应用

吴权斌，蔡小晖，徐文通，唐立峰，裘敏

（兰溪市人民医院 麻醉科，浙江 金华 321100）

临床麻醉中单肺通气（one-lung ventilation，OLV）技术可以通过两种方法实现，即传统的双腔支气管导管(double-lumen tube，DLT）实施严格双肺隔离及支气管封堵器（endobronchial blocker，EBB）暂时性的阻塞患侧肺[1]。经典的DLT技术是在OLV中采取严格的双肺隔离措施，但在临床麻醉中普及的同时也暴露出一些诸如气道损伤明显、定位操作繁琐等缺点[2]。Coopdech封堵器及Univent导管均为新近发明的支气管封堵装置，并已逐渐在临床中应用。本研究比较了这两种OLV技术在电视胸腔镜手术（VATS）中的应用效果差异。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院80例拟行VATS的患者，ASA I～II级。排除标准：严重循环系统功能障碍、妊娠、病态肥胖、湿肺及预计困难气道患者，术前已存在声音沙哑及喉咙酸痛的患者亦排除研究。将符合标准的患者用查随机数字表的方法随机分成两组：C组（Coopdech封堵器组）和U组（Univent导管组），每组40例。C组男22例，女18例，年龄（58.2±6.5）岁，身高（168.2±6.9）cm，体重（62.4±9.5）kg；U组男24例，女16例，年龄（60.1±7.4）岁，身高（167.5±7.2）cm，体重（59.8±10.7）kg。

1.2 方法 所有患者均未给予任何术前用药。患者入室后行常规心电监护，依次静脉给予异丙酚1.5～2.5 mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，充分氧合去氮3～5 min，待肌松完善后明视下经口行气管内插管。C组患者预先置入普通单腔气管内导管，待位置确切后再置入Coopdech封堵器至患侧肺主支气管。U组患者直接置入Univent导管，将套囊置入患侧肺主支气管。所有患者气管导管套囊的确切位置均再次通过纤维支气管镜确定，同时记录从气管插管开始至封堵器套囊最终位置确切所需要的时间，即定位时间。控制气道后两组患者均行IPPV模式机械通气。术中以静-吸复合全身麻醉维持，依据肌松监测结果间断追加罗库溴铵，所有患者常规行中心静脉置管及桡动脉置管行有创血压监测。

调整患者至侧体位后即行OLV。所有患者均由同一组对该研究不知情的外科医生行手术操作，具体手术类型、手术部位及OLV时间详见表1。请外科医生对本次双肺隔离效果给予评估[3]：较好（患肺完全塌陷）、一般（患肺塌陷，仍有少量残余气体，但不影响手术操作）、较差（患肺部分塌陷，需对患肺吸引或人工辅助塌陷）。同时记录从单肺通气开始至肺塌陷满意所需要的时间，即患肺塌陷时间。手术期间如遇气道阻力骤增、血氧饱和度下降等可疑导管位置异常时，在迅速排除了气管导管以外的因素后，需即刻再次行纤支镜检查导管末端确切位置并予以纠正，同时记录套囊位置发生移动的次数（经纤支镜确定的移位），即移位次数。手术结束时退出支气管封堵器，由另两位对本研究不知情的高年资麻醉医生应用纤支镜对下气道黏膜损伤程度进行评估，损伤程度大致界定为：轻微（黏膜轻度水肿）、明显（黏膜水肿明显、充血）、严重（黏膜破损、出血）。手术结束后对患者的上气道损伤状况进行随访（轻度：轻微喉咙酸痛，无声嘶，且症状持续在24 h以内；中度：明显喉咙酸痛伴有声嘶，症状在24 h内明显好转；重度：严重喉咙酸痛伴有声嘶，且症状持续24 h以上，或上气道并发症需医疗干预者）。

1.3 统计学处理方法 应用SPSS15.0软件包进行统计学处理。两组计量资料应用配对t检验，计数资料用Fisher检验行统计学分析。

2 结果

患者的手术种类、部位及OLV时间差异均无统计学意义（P>0.05）（见表1）。两组患者的患侧肺塌陷时间、隔离效果及上、下气道损伤状况相似（P>0.05）（见表2）。与U组相比，C组患者套囊定位时间缩短（P<0.01）、移位次数减少（P<0.01），但OLV期间平均气道压较U组高（P<0.05）。

表1 手术类型、部位及OLV时间（n=40）

表2 OLV经过及气道损伤状况（n=40）

3 讨论

VATS操作属于微创外科的范畴，它是自体外循环技术应用于胸外科领域以来又一次里程碑性的技术革命。VATS具有损伤小、手术野宽阔、术后恢复快及切口符合美观要求等诸多优点[4-5]。随着VATS技术的不断发展及围术期对患者安全意识的不断加强，近年来VATS操作已经成为围术期实施OLV技术的绝对适应证[6]。

DLT是经典的实施单肺通气的双肺隔离气管导管，可实现单肺、双肺通气及两肺序贯通气，也便于术中吸引血液和分泌物。DLT的设计和材质虽几经改进[7]，但目前临床广泛应用的传统Robertshaw DLT，其外径较粗，制作材质仍偏硬，且冠状面及矢状面均设计成固定的角度。对DLT进行定位时常需其前端反复在隆突附近划过，因而偏硬的材质易对隆突部位的下气道黏膜造成损伤[8]。

Coopdech封堵器及Univent导管的出现在保留了DLT诸多优点的同时，也显现出其独特的优越性。Coopdech封堵器及Univent导管以普通气管导管为支撑，其前端并未触及隆突，封堵套囊材质柔软而且为低压高容性设计，因而理论上可显著降低其对下气道黏膜损伤。另外，对于术后欲转入重症监护室进行继续治疗、观察的危重患者也无需更换气管导管，只需将封堵器拔除即可继续行机械通气，与传统DLT相比，体现出明显的临床优越性[9-10]。

Coopdech封堵器近端设计成一多功能接口，一端连接普通气管导管，另一端连接螺纹管，顶端留有开口以作为围术期纤支镜检查通道或吸引通道。与传统DLT相比，Coopdech封堵器对于困难插管患者可体现出明显优越性，因其只需预先置入普通气管导管即可，且对气管导管的类型及型号亦无特别要求。除此之外，Coopdech封堵器末端有相对固定的特殊角度设计，使其支气管定位的成功率显著提高，而且成功实施支气管封堵后的位置易维持相对固定，充气套囊不易从支气管内滑出或疝出，因而也减少了术中纤支镜频繁重新定位的次数，降低了因纤支镜频繁检查、再次定位造成的次生损伤。本研究显示Coopdech封堵器与Univent导管相比，前者定位时间缩短，而且封堵器套囊移位次数减少。Coopdech封堵器支架本身直径较小（仅为3 mm），可最大限度地增加气管导管的实际通气管径、有效降低通气阻力，但本研究结果显示，C组患者平均气道阻力仍略高于U组。Kozian等[11]研究显示，OLV期间气道压升高可引起肺泡损伤、通气血流比例失调等，但C组平均气道压基本在临床可接受的范围之内。

Coopdech封堵器与Univent导管应用于VATS的比较及效果评价国内尚少见报道。本前瞻性随机对照研究结果提示，在VATS手术中，Coopdech封堵器与Univent导管相比，患肺塌陷时间、隔离效果及气道损伤程度大致相似，而Coopdech组患者定位时间缩短，充气套囊移位次数减少，但OLV期间气道压略高。

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