后侧入路治疗胫骨平台后髁骨折的疗效分析

陈波，蔡春元，赵章伟

（1.瑞安市塘下人民医院 骨科，浙江 温州 325204；2.瑞安市人民医院 骨科，浙江 温州 325200）

胫骨平台后髁骨折是一种相对少见的骨折类型[1]，在基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[2]中属于后侧柱骨折，常规的前内侧和前外侧入路不能充分地暴露骨折部位，因此影响骨折块的复位和固定。针对这种情况，临床上发展出了后内侧和后外侧入路治疗胫骨平台后髁骨折。自2005年6月至2008年12月，我院采用后侧入路、支撑钢板内固定治疗胫骨平台后髁骨折19例，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共19例，其中男15例，女4例，年龄23～59岁，平均34岁；左侧11例，右侧8例。受伤原因：交通伤16例，高处坠落3例。所有患者术前均行X线摄片及膝关节CT平扫及三维重建，部分患者行MRI检查。诊断：胫骨内髁后方骨折9例，内外髁后方联合骨折8例，胫骨外髁后方骨折2例。

1.2 手术方法

1.2.1 后内侧入路：本组14例胫骨内髁后方骨折及内外髁后方联合骨折的患者，采用S或L形切口。其中S形切口自股二头肌肌腱内侧缘向远端延伸至关节处，顺膝后皮肤皱褶到关节内侧，然后沿腓肠肌内侧头弯向远侧，长约15～20 cm；L形切口水平起于腘窝横纹外侧端，沿横纹走向内侧，在横纹内侧端转向远端，于半腱肌、半膜肌肌健外侧缘与腓肠肌内侧头内缘之间向远端延伸，长约10～15 cm。切开筋膜皮瓣后，分离并保护近端小隐静脉、腓肠内侧皮神经及腓总神经，远端隐神经及大隐静脉，钝性分离后显露腓肠肌内侧头，然后将其向外侧牵拉以保护腘动脉及胫神经。纵向切开关节囊并剥离部分比目鱼肌起点即可显露出后侧平台及胫骨近端后侧面。如需显露外髁后方平台，可将腘肌和比目鱼肌从平台后方钝性剥离并将其掀向外侧。

1.2.2 后外侧入路：本组2例胫骨外侧髁单髁后方冠状劈裂骨折，采用后外侧入路。在膝关节线上约8～10 cm，沿股二头肌向下切开，至膝关节线水平，弧形向内绕过腓骨小头。沿腓骨外侧缘向下切开约8～10 cm。掀起深筋膜后，仔细分离保护腓总神经后和股二头肌腱一起向外侧牵拉，后钝性分离比目鱼肌的腓骨起点，并将其与腓肠肌外侧头一起牵至内侧，即可显露胫骨平台的外侧髁。

1.2.3 后内侧后外侧联合入路：对于3例双髁后方骨折，我们采用了联合入路。后内侧入路切口改成膝关节上8～10 cm沿半腱肌向下，关节线处绕向外侧沿胫骨内髁内缘垂直向下切开约8～10 cm，其余与上述后内侧入路相同，后外侧入路见上述。

1.2.4 显露后处理：显露完全后，首先观察后交叉韧带（PCL）损伤情况，直视下复位胫骨平台后髁劈裂骨折，对于塌陷的关节面通过骨折间隙或小的骨窗以顶棒进行复位，取适量自体髂骨或人工骨填入空腔，复位满意后予克氏针临时固定，用重建钢板或T形钢板预弯后固定，C臂机术中摄片，确定骨折复位及固定良好与否。复位后，如PCL止点依旧不稳，可用空心钉或可吸收线固定。冲洗伤口后彻底止血，修复后侧关节囊和韧带，常规缝合伤口并放置负压引流管。

1.3 术后处理及随访 术后负压引流24～48 h。术后第2天自主股四头肌舒缩锻炼，若无PCL损伤，于术后第3天开始CPM机功能锻炼。若已行PCL固定，术后石膏固定3周后开始功能锻炼。术后每月复查X线至骨折愈合。术后12个月参照Hohl膝关节功能评分标准[3]对患肢的膝关节功能进行评分。

2 结果

19例均获得随访，随访12～16个月，平均13.4个月。骨折全部愈合，X线愈合时间平均为12.3周（9～17周）。术后12～18个月取出内固定，关节面未见明显塌陷。术后12个月膝关节Hohl评分，优14例，良5例。典型病例（患者，男性，42岁，左膝交通伤，入院后3 d采用后内侧入路术式固定后髁骨折。）影像学资料见图1。

图1 患者术前、术后影像学比较

3 讨论

胫骨平台内外髁后侧的劈裂骨折在临床上相当少见，这种类型的骨折受伤机制主要是在膝关节屈曲时，受到轴向向下负荷的作用，当这种负荷急剧增大时便可造成胫骨平台内外髁后侧在冠状位的劈裂或塌陷。如果暴力严重时股骨向后下移行的半脱位会导致前交叉韧带的损伤[4]。

对于胫骨平台后方骨折，传统的前内侧或者前外侧切口入路，对后关节间隙和胫骨平台后方暴露相当有限，因此难以解剖复位及坚强固定骨折块。也有学者报道用关节镜来治疗胫骨平台骨折[5]，但是这种方法的前提是要有完整的胫骨平台后髁。

目前，国内外针对胫骨平台后方骨折的后侧入路日益发展，但是随访的资料报道不多。DeBoeck等[6]最早报道了膝关节后侧正中切口治疗7例胫骨平台后髁骨折，经过1～10年随访，优良率为100%。Georgiadis[7]采用前侧及后内侧联合切口进行双钢板固定，获得了良好的力学稳定性。Carlson[8]用膝关节后内、外侧双切口治疗胫骨平台双髁后方骨折，于1998年和2005年分别报告了1例和8例病例，随访结果表明效果较好。

对于本组病例，我们根据不同的骨折情况选择不同的手术入路，对于内侧单髁后方骨折我们选择后内侧倒L形或S形切口；对于内外双髁后方联合骨折，我们选择单后内侧入路或者后内侧后外侧联合入路；对于外侧单髁后方骨折，我们选择后外侧外路。后内侧入路可以充分暴露胫骨平台内髁后方，如同时存在外髁后方骨折，需要钝性剥离腘肌和比目鱼肌在平台后方的附着区，并将其掀向外侧，同时我们增加膝关节屈曲角度，这样可以降低对腓肠肌内侧头的牵拉，有助于胫骨外侧髁的暴露。有学者从后内侧入路暴露胫骨外侧髁时选择将腓肠肌内侧头进行了部分切断[4，7，9]，我们在实际操作中发现此举没必要。后外侧入路中，对腓总神经及其分支腓肠神经的保护需非常小心，术中如果腓骨小头影响骨折断端的显露和复位，可以将其部分切除，但需注意对股二头肌止点的保留。

PCL的胫骨侧止点正好位于胫骨平台后缘，因此此类的骨折多累及PCL的止点，在本组19例中，有11例的骨折累及PCL止点。由于此类骨折是膝关节屈曲时轴向负荷导致胫骨平台后方冠状劈裂骨折，受伤时股骨相对后移，此时PCL是变得松弛，从其受伤机制来看，韧带本身不易损伤，而且也不是韧带从止点撕脱，而是韧带所附着骨块的骨折。因此我们在复位并固定胫骨平台后方骨折骨块后，PCL止点一般都已稳定，且术后预后良好。本组11例累及PCL止点的骨折术后都没出现胫骨后移不稳。对于胫骨平台后方骨折，无论从复位角度还是固定角度来看，经后侧入路直视下解剖复位、放置后侧支撑钢板是较好的选择。

胫骨平台后方骨折发生率较低，但其治疗对骨科医生是一个挑战。后侧入路可以充分暴露后关节间隙及胫骨平台内外髁后方，为直视下复位骨块、植骨及坚强内固定提供了良好的操作空间。我们通过有限的病例实践，得出后侧入路、支撑钢板内固定治疗胫骨平台后髁骨折手术治疗在短期内能取得满意的疗效。目前后侧入路也发展出了很多类型，关于各种后侧手术入路的适应证和优缺点有待进一步的研究。

[1]Khan RM,Khan SH,Ahmad A,et al.Tibial plateau fractures.A new classification scheme[J].Clin 0rthop Relat Res, 2000,(375):23l-242.

[2]罗从风,胡承方,高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(3):201-205.

[3]Hohl M. Tibial condylar fractures[J]. J Bone Joint Surg Am,1967,49(7):1455-1467.

[4]Chan KK,Resnick D,Goodwin D,et al.Posteromedial tibial plateau injury including avulsion fracture of the semimembranous tendon insertion site:ancillary sign of anterior cruciate ligament tear at MR imaging[J].Radiology,1999,211(3):754-758.

[5]陈文钧,张鹏翼,等．关节镜下撬拨复位经皮固定治疗胫骨平台骨折[J].中国微创外科杂志,2005,5(1):73-74.

[6]De Boeck H,Opdecam P.Postermedial tibial plateau fractures.Operative treatment by posterior approach[J].Clin Orthop Relat Res,1995,(320):125-128.

[7]Georgiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1994,76(2):285-289.

[8]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2005,19(2):73-78.

[9]Bendayan J,Noblin JD,Freeland AE.Posteromedial second incision to reduce and stabilize a displaced posterior fragment that can occur in Schatzker type V bicondylar tibial plateau fractures[J].Orthopedics,1996,19(10):903-904.