糖尿病下肢动脉病变中医证型与临床指标的关系*

文 祯，姜 涛，姜 敏，卢桂阳

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038)

糖尿病下肢动脉病变是糖尿病致死致残的主要原因之一，近年来中医药治疗糖尿病下肢动脉病变已经取得了一定进展，但因其辨证论治具有主观性、模糊性等特点，未能充分发挥其应有的潜力。结合西医客观指标探索糖尿病下肢动脉病变的中医辨证客观化、微观化，已成为近年中医研究的热点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性研究方法，选取北京世纪坛医院糖尿病中心2007年1月～2009年1月收治的2型糖尿病合并下肢动脉病变患者共174例，其中气滞痰阻证82例，血瘀热蕴证38例，阳虚痰凝证54例。考察其依从性并签署知情同意书。排除标准:合并严重肾功能不全(CCR＜30ml/min)，肝功能不全(Child分级为B或C级)，心功能不全(纽约心脏协会分级为III级或IV级);糖尿病各种急性并发症或创伤、严重疾病等应激状态;合并恶性疾病、活动性出血疾病、精神病患者;妊娠及哺乳期者;中医辨证分型有明显兼夹证候者。

1.2 诊断标准

2型糖尿病诊断标准依据1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准和分型标准。

2003年美国糖尿病协会下肢动脉疾病诊断标准[2]:踝肱指数(ankle brachial index，ABI)≤0.90，若 ABI＞1.3，则趾肱指数(Toe brachial index，TBI)应≤0.6;下肢动脉造影证实下肢动脉狭窄≥50%。

中医辨证分型:①气滞痰阻型:患肢发凉、麻木、酸胀疼痛及间歇跛行，夜间疼痛加重，脉滑濡、舌苔薄腻、舌质淡;②血瘀热蕴型:患肢固定疼痛，肢端紫红、青紫，脉沉数细涩，舌苔黄、舌质红或有瘀点。③阳虚痰凝型:患肢发凉、麻木、酸胀疼痛、间歇跛行，肢端皮色苍白、畏寒，口淡不渴，脉沉细或迟缓、舌苔薄白、舌质淡。

1.3 研究方法

收集所有受试者详细病史及查体，测定血压、腰围、体重指数(BMI)，患者禁食8h～12h，于次日空腹抽静脉血，检测肝肾功能、血脂(TC、TG、LDL、HDL)、凝血 5 项(FIB、APTT、PT、INR、TT)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、高敏 C反应蛋白(hs-CRP)、血液流变学参数(全血髙切黏度、低切黏度、血浆黏度、红细胞压积、红细胞变形指数、纤维蛋白原浓度)。并测量踝肱指数(ABI)、趾肱指数(TBI)、足背动脉及胫后动脉平均血流速度(MDA、MTA)等血流动力学参数。测量股动脉内中膜厚度(IMT)。

1.4 实验方法

1.4.1 血流动力学测量方法 使用英国连续波形多普勒超声仪测量静息 ABI、TBI、MDA和MTA。检测过程标准化[3]，由受过专业培训，经验丰富的同一医师测量。ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。踝动脉收缩压取胫后动脉和足背动脉收缩压的高值，肱动脉收缩压取双侧肱动脉收缩压高值来计算，取双侧肢体中较低的一侧 ABI列入统计。

1.4.2 股动脉IMT测量方法 采用HP5500彩色多普勒显像仪，探头频率为7.5MHZ。受检者取仰卧位，选择股动脉分叉平面以下1.5cm处为IMT检查点，长轴图像测量舒张期最厚处的IMT，重复3次，取平均值。IMT定义为腔-内膜交接面至外膜上层之间的距离。

1.4.3 血液标本测定方法 TC、TG采用酶学法测定，LDL-C、HDL-C 采用比浊法测定，AST、ALT、BUN、CR均采用日立7600全自动生化分析仪测定;Hs-CRP采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA法)测定，仪器为美国伯乐公司生产的550型酶标仪;HbA1c采用高效液相亲和层析法，仪器为美国PRIMUS糖化血红蛋白分析仪测定;PLT计数测定采用日本光电工业株式会社生产的MEK-7222K全血细胞分析仪测定;血液流变参数测定采用北京普利公司制造的旋转式全血黏度计(LBY-N6A型)和血浆黏度计(LBY-NW1型)。

1.5 统计学方法

所有数据应用SPSS17.0统计软件处理。对所有计量资料进行正态性检验，呈正态分布且方差齐的计量资料以s表示，对非正态分布或方差不齐的计量资料以中位数(四分位间距)表示，采用自然对数转换呈正态分布后，采用t检验比较，多组间计量资料比较用ANOVA分析LSD检验;计数资料的组间比较用 χ2检验。假设检验水准为0.05(P＜0.05，差异具有统计学意义)。

2 结果

2.1 各证型一般情况比较

各证型间的性别构成、BMI、腰围及吸烟率的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，阳虚痰凝证和血瘀热蕴证的糖尿病病程均显著长于气滞痰阻证(P＜0.05)。气虚痰阻证合并脑血管病及糖尿病肾病的发生率显著低于血瘀热蕴证(P＜0.05)和阳虚痰凝证(P＜0.05)。阳虚痰凝证的各种糖尿病慢性并发症发生率除DN外均为最高。

表1 各证型一般临床情况的比较

2.2 各证型下肢动脉血流动力学指标的比较

阳虚痰凝证和血瘀热蕴证的 ABI显著低于气滞痰阻证(P＜0.05)，两者的股动脉IMT显著厚于气滞痰阻证(P＜0.05)。但阳虚痰凝证与血瘀热蕴证，两者间的ABI和股动脉IMT，差异无统计学意义(P＞0.05)。MDA和MTA在各组间的分布无显著性差异(P＞0.05)。

2.3 各证型血液流变学参数的比较

阳虚痰凝证和血瘀热蕴证的血浆黏度和FIB均显著高于气滞痰阻证(P＜0.05)，但上述指标在阳虚痰凝证与血瘀热蕴证之间的分布，差异无统计学意义(P＞0.05)。全血高切黏度、低切黏度、红细胞压积和红细胞变形指数在各组间的分布，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 各证型下肢动脉血流动力学指标的比较

2.4 各证型血液检测指标的比较

阳虚痰凝证和血瘀热蕴证的TC、LDL-C均显著高于气滞痰阻证(P＜0.05)。但上述各指标在阳虚痰凝证与血瘀热蕴证之间的分布，差异无统计学意义(P＞0.05)。血瘀热蕴证的 hs-CRP在各证型中最高，与气滞痰阻证比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，与阳虚痰凝证比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。FBG、HbA1C 、TG、HDL-C 在各组中的分布无显著性差异(P＞0.05)。

表3 各证型血液流变学参数的比较

表4 各证型血液检测指标的比较

3 讨论

糖尿病下肢动脉病变属中医学“瘀阻”、“脉痹”范畴，根据病变阶段及病因病机的不同，现代医学家在临床观察中对糖尿病下肢动脉病变提出了多种观点。如祝谌予[4]指出，糖尿病以气阴两虚为本，气虚血瘀或阴虚血滞则瘀阻脉络。而血液瘀滞，郁久生热或燥热内盛，可炼津为痰抑或脾虚失运，水湿内生，聚而为痰。瘀血与痰浊相互影响、互为因果、恶性循环，致使糖尿病血管病变呈进行性发展加重。气阴两虚、痰瘀互结，为形成糖尿病周围血管病变的基本病机。陈淑长[5]认为，血瘀是糖尿病下肢动脉病变最重要的机理，但下肢动脉病变病因多端，涉及诸如寒、湿、热之有余，或气、血、阴、阳之不足，因此临证当仔细辨析。我们在临床工作中结合寒热虚实的不同，将下肢动脉病变分为气滞痰阻证、血瘀热蕴证和阳虚痰凝证三型。

本研究结果表明，阳虚痰凝证的糖尿病病程最长，多种慢性并发症的发生率在各证型中也最高，这可能与该型多为疾病的后期，长期瘀血、痰湿阻滞、“迁延日久，阴损及阳，阴阳两虚”有关。本次研究发现，本病中医各证型间的 BMI、腰围、HbA1C、FBG无显著性差异，提示上述指标并不反映疾病的进展过程。

对下肢动脉血流动力学的研究发现，阳虚痰凝证的股动脉IMT最大、ABI最低，提示该型下肢动脉形态结构异常最显著，肢体缺血也最严重。IMT和ABI异常是诊断2型糖尿病早期下肢动脉病变的重要检查指标，本研究表明其与中医证型存在着一定的相关性，推测股动脉IMT及ABI值可作为糖尿病下肢动脉病变中医辨证分型的客观化标准之一。

目前关于糖尿病中医辨证分型方面的研究表明，阴虚热盛型的脂代谢异常较轻，而阴阳两虚型的脂代谢异常最重[6]。我们通过对各证型患者血代谢指标及炎症指标的观察发现，气滞痰阻证的TC、LDL-C最低，与其他两型比较差异有统计学意义。血瘀热蕴证的TC、LDL-C最高，阳虚痰凝证次之，提示糖尿病下肢动脉病变的中医辨证分型也和脂代谢水平呈一定相关性。糖尿病下肢动脉病变各证型中实证组的脂质代谢紊乱较严重，这与既往研究结果基本一致。另外在本研究中还发现，血瘀热蕴证的hs-CRP较气滞痰阻证显著增高。hs-CRP是一种炎症介质，血瘀热蕴证为湿热毒邪聚于脉中，炎症反应明显，因此hs-CRP水平也相应较高。

目前大量研究证实，2型糖尿病患者均有高凝倾向，其体内血浆FIB水平与血管病变关系密切，随着FIB水平的增高，冠状动脉狭窄程度越重[7]。血浆FIB水平增高，其代谢产物可刺激血管平滑肌细胞向内膜迁移并增殖，导致血管壁增厚、硬化和管腔变窄;FIB及其代谢产物还可以沉积于血管壁成为动脉粥样硬化(AS)斑块的成分，使AS斑块处血管腔更狭窄;血浆高FIB水平还可使斑块纤维帽变薄、动脉斑块发生溃疡，从而启动血栓形成过程。血浆FIB水平增高可使全血黏度增加，血小板聚集性增强，促进血栓形成，促使糖尿病下肢动脉缺血性病变加重。本研究发现气滞痰阻证的FIB显著低于其他两型，阳虚痰凝证的FIB水平在各证型中最高，这与疾病的病程进展亦相符。因此，推测FIB水平可作为糖尿病下肢动脉病变中医辨证分型的客观化标准之一。

综上所述，TC、LDL-C、FIB、ABI、股动脉 IMT 五项指标与糖尿病下肢动脉病变中医辨证分型相关，推测其有望成为评价本病中医辨证分型的客观参考指标。

[1]郁正亚.糖尿病合并下肢血管病变和缺血性糖尿病足的血管重建[J].国外医学·外科学分册，2003，30(2):107-109.

[2]American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes[J].Diabetes Care，2003，26(12):3333-3341.

[3]杨士伟，胡大一.踝肱指数检测规范[J].中国医刊，2006，41(4):25-26.

[4]董振华，季 元，祝谌予.治疗糖尿病慢性并发症的经验[J].中医杂志，1997，38(1):12.

[5]陈淑长.实用中医周围血管学[M].北京:人民卫生出版社，2005:249-252.

[6]徐 青.糖尿病中医证型与血脂的相关性研究[J].浙江中西医结合杂志，2001，11(10):621-623.

[7]刘梅颜，胡大一，闫 丽，等.高水平纤维蛋白原与冠状动脉狭窄严重程度相关性探讨[J].中华内科杂志，2004，43(11):820-823.