单次坐骨神经阻滞对全膝置换术后连续股神经阻滞镇痛的影响

周海滨 桑本玲

全膝置换术(total knee arthroplasty，TKA)后，70%的患者要经历剧烈的疼痛。术后疼痛妨碍膝关节的早期活动和功能锻炼，延迟患者的出院时间，不仅增加了深静脉栓塞发生率，也易引起关节粘连、关节囊挛缩和肌肉萎缩，从而影响手术效果。在老年人，术后疼痛的发生率更高，因老年人调节反应迟钝，生理功能下降，分解代谢增加，血液高凝，心功能及免疫功能减退。手术剧烈的疼痛如不加以控制，将会影响全身各脏器功能的康复，并引起身体的、精神的及社会的一定的经济后果［1］。膝关节主要由股神经、坐骨神经和闭孔神经支配。目前最常应用的术后神经阻滞镇痛方式是连续股神经阻滞(continuous femoral nerue block，CFNB)镇痛。闭孔神经阻滞大多认为没有益处而坐骨神经阻滞的应用则一直存在争议。国内这方面的研究较少，而国外的研究与国内术后镇痛的现状有诸多不同。本研究主要对目前国内术后镇痛情况下，坐骨神经阻滞的有效性和必要性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择ASAⅠ～Ⅱ级行单侧TKA术患者60例，性别不限，年龄50～80岁。排除凝血异常、局麻药过敏、体重＞100 kg、神经功能缺失、糖尿病、不能应用患者自控镇痛(PCA)装置、智力障碍、不能正确理解视觉模拟疼痛评分(VAS)的患者。随机分为2组:CFNB组和连续股神经加单次坐骨神经阻滞镇痛(CFSCNB组)，每组30例。

1.2 方法 患者入室后，常规检测血压、心电、血氧饱和度，于L3～4间隙行腰硬联合阻滞，注入等比重罗哌卡因10～15 mg。如果阻滞平面不足T10，硬膜外0.5%罗哌卡因补充。CFNB组:术前行连续股神经阻滞。首先确认腹股沟韧带的位置。在此连线上寻找股动脉波动，穿刺点在股动脉的外侧2 cm，腹股沟韧带下2 cm处，多位于腹股沟皮肤皱纹上。从穿刺点与皮肤成30°～60°角向头侧穿刺，寻找股直肌颤搐或“髌骨舞蹈征”。一旦确定，将刺激减至0.3～0.5 mA，回抽无血，注入0.5%的罗哌卡因3 ml见到运动反应消失后，将剩余17 ml 0.5%的罗哌卡因注入。向头侧置管10～12 cm，并固定导管。CFSCNB组:术前先行股神经阻滞置管，术后，取侧卧位，患侧在上，屈髋30°屈膝90°触及股骨大转子和坐骨结节，两点连线中垂线向远心端4 cm即为穿刺点，用100 mm的单次神经刺激针，从穿刺点与皮肤成30°～60°角向头侧穿刺，引出患者远端踝部、足部或趾的运动反应，将刺激减至0.3～0.5 mA，回抽无血，注入0.33%的罗哌卡因3 ml见到运动反应消失后，将剩余17 ml 0.5%的罗哌卡因注入。2组经导管连接镇痛泵(韩国Auto－Med 3000系统)。药物配方:0.2%罗哌卡因。容量275 ml，5 ml/h，冲击量5 ml，锁定时间30 min。镇痛效果不满意者夜间肌内注射杜冷丁50 mg，白天口服曲马多50～100 mg镇痛。镇痛泵在术后第2天晚拔除。

1.3 观察指标

1.3.1 患者基本情况:患者年龄、身高、体重、性别比、手术时间、股神经刺激阈值、坐骨神经刺激阈值。

1.3.2 镇痛效果:观察 2 组患者术后 4、8、12、24、48 h 静息状态下VAS评分。观察2组患者疼痛开始时间。

1.3.3 辅助镇痛药的用量:哌替啶应用比率和曲马多用量。

1.3.4 不良反应:记录术后头晕、瘙痒、恶心呕吐(PONV)、尿潴留、低血压和心动过缓的发生率。

1.3.5 术前、术后24 h、术后2周、术后6个月膝关节活动度(ROM)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，组间计量资料的比较采用2组独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 2组患者年龄、身高、体重、性别比、手术时间、股神经刺激阈值等差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 患者基本情况n=30，

表1 患者基本情况n=30，

项目 CFNB组 CFSCNB组年龄(岁)0.36±0.0765±6 66±7身高(cm) 161±7 161±7体重(kg) 69±12 70±9男/女(例) 8/12 8/12手术时间(min) 118±13 114±17刺激阈值(mA)股神经 0.41±0.05 0.37±0.08坐骨神经

2.2 镇痛效果、疼痛开始时间和辅助镇痛药用量 手术结束后4、8、12 h，CFSCNB 组患者 VAS 显著低于 CFNB 组，24、48 h 2组患者VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。CFNB组疼痛开始时间(2.4±1.2)h，CFSCNB组镇痛开始时间(16.4±3.7)h，2 组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。48 h CFNB组与CFSCNB组曲马多用量(76.7mg vs 21.7mg)比较差异有统计学意义(P＜0.05)，CFSCNB组减少曲马多用量72%。48 h CFNB组与CFSCNB组哌替啶应用比率(56.7%vs 16.7%)差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 术后48 h内的VAS比较n=30，

表2 术后48 h内的VAS比较n=30，

注:与 CFNB 组比较，*P＜0.05

4 h 8 h 12 h 24 h 48 h CFNB组组别2.9±1.2 3.1±1.0 4.2±1.1 2.2±1.3 1.2±1.2 CFSCNB 组 0.8±0.5* 0.8±0.7* 1.2±0.8*3.1±1.1 1.1±1.2

2.3 不良反应 2组患者不良反应的发生率相似，CFNB组的术后PONV率明显高于CFSCNB组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应比较 n=30，例

2.4 膝关节康复情况 2组患者术前、术后24 h、术后2周、术后6个月ROM差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 2组患侧ROM的变化n=30，度，

表4 2组患侧ROM的变化n=30，度，

个月CFNB组组别 术前 术后24 h 术后2周 术后688±9 102±12 116±7 120±688±8 97±11 115±7 119±7 CFSCNB组

3 讨论

一直以来，硬膜外镇痛是术后镇痛的金标准。但是，全膝置换的患者多为老年病人，具有一个或多个深静脉血栓的危险因素。术后抗凝治疗是大多数医疗中心的常规。硬膜外镇痛也有诸如低血压、尿潴留、运动阻滞等并发症。近年来，神经阻滞镇痛已经逐渐取代了硬膜外镇痛，成为全膝置换术后的主要镇痛方式。

全膝关节置换术后疼痛剧烈，如何寻找一种安全、有效、经济、方便的多模式镇痛方式，一直是研究的热点。静脉应用阿片类药物PCA装置，是传统的镇痛方式。但是，即使应用了阿片类PCA装置，患者仍然疼痛明显。外周神经阻滞镇痛可以减少阿片类药品的用量，减少阿片类药物的不良反应，减少住院时间，越来越被更多的患者接受。外周神经阻滞镇痛包括单次或者连续的硬膜外镇痛、股神经阻滞和股神经坐骨神经联合阻滞。股神经阻滞与硬膜外相比有相似的镇痛效果，并且明显减少了并发症的发生率。坐骨神经神经阻滞理论上可以减少患者全膝置换术后膝后部的疼痛，但是临床应用上一直对它的有效性和必要性存在争论。

神经阻滞可以减少阿片类药物的用量，增强镇痛效果，改善患者康复，总的来看，神经阻滞是一个较理想的术后镇痛方式。然而，如果运动阻滞时间过长必然影响患肢运动，会对肢体功能的恢复产生负面影响。Pham等［2］研究认为全膝置换术后连续坐骨神经阻滞的有效时间为36 h。全膝置换术后疼痛的高峰多在术后8～12 h。单次坐骨神经阻滞的医疗操作时间明显少于坐骨神经连续置管镇痛，可以减少手术室占用时间，提高周转率。并且单次阻滞可以减少医疗费用，易于患者接受。基于以上三个因素，本实验采用了单次坐骨神经阻滞作为连续股神经术后镇痛的补充。为了延长单次坐骨神经阻滞镇痛时间，减少因同时进行股神经和坐骨神经阻滞引起局麻药中毒的可能性，提高手术室周转率，本研究在术后恢复室给患者进行单次坐骨神经阻滞。

本研究的股神经阻滞和坐骨神经阻滞均在腰麻后进行，此种阻滞方式可以减轻神经阻滞带来的疼痛等不适。腰麻主要在脊髓层面阻滞神经冲动的传导，而股神经和坐骨神经阻滞都是对脊神经进行阻滞。腰麻后，脊神经本身的运动神经并未受到局麻药的影响，因此神经阻滞的可行性是存在的。因为患者没有主观的感觉，因此不能描述神经鞘内注射引起的剧痛等不适，可能会增加神经损伤的可能。Allen等［3］在1998年就对此种阻滞方式进行了描述并提到了这个顾虑。为了避免神经损伤，本实验神经刺激阈值定为0.3～0.5 mA，如果注药时压力大即改变穿刺针位置。此种方法长期以来的临床应用和随访均未发现神经损伤后遗症。

Greengrass等［4］研究认为膝关节手术时，0.5%罗哌卡因坐骨神经的镇痛时间是(13±3)h。我们研究则发现单次坐骨神经阻滞的平均作用时间(16.4±3.7)h。作用时间的差异可能与药物剂量的不同(100 mg vs 75mg)、复合镇痛方式的应用、患者种族等差异有关。

Weber等［5］研究发现，如果单纯使用连续股神经术后镇痛，只有1/3的患者术后VAS＜4，如果联合坐骨神经阻滞则所有36例患者疼痛均得到改善(VAS＜4)。他认为全身麻醉中阿片类药物的残余作用、局麻药中复合其他药物、非甾体类抗炎药的应用，静脉应用阿片类药物PCA等几个方面因素，使许多研究中坐骨神经阻滞的作用不明显。排除了这些因素，坐骨神经阻滞将会使2/3的患者受益。与Weber的相似，我们的研究发现术后12 h只有33.3%连续股神经阻滞患者VAS＜4，并且有16.7%的患者VAS＞7;而连续股神经加单次坐骨神经阻滞组只有13.3%的患者VAS＞4。

Capdevila等［6］报道全膝置换后术后 PONV的发生率是65%，Singelyn等［7］报道的 PONV率为15%。我们研究发现CFNB组和CFSCNB组PONV率均较高分别为53%和27%，单次坐骨神经神经的应用减少了哌替啶和曲马多的用量，这可能是CFSCNB组PONV率减少的主要原因。

在疼痛开始之前给以神经阻滞，可以阻断疼痛的传导，削弱因为术中制痛物质释放引起的外周神经受体敏感性增加。在术前阻断疼痛信号可以减弱术后疼痛，减少术后镇痛药物的应用。神经阻滞阻断疼痛传导环路，即使在局麻药物代谢后，也可以减少阿片类药物应用。我们的研究中在腰麻作用消失之前进行了坐骨神经阻滞，起到了超前镇痛的效果，对于减轻患者疼痛，减少药物用量有利。

本院被动功能锻炼在术后第3天开始，所以本研究并没有把运动时的疼痛列为观察的指标。为了观测坐骨神经阻滞的作用，疼痛评分的变化，减少其他药物的干扰，本研究主要应用了曲马多和哌替啶作为术后的辅助用药。复合非甾体抗炎药、曲马多、阿片类镇痛药和神经阻滞等的多模式镇痛是否能够进一步改善患者的疼痛，减少并发症需要进一步的研究。

由于睡眠环境的变化，术后制动，手术部位的酸胀不适、术后疼痛等原因，患者术后睡眠质量普遍较差。预实验时曾经把术后的睡眠质量作为一个观察指标列入实验计划。预实验发现肌注哌替啶的患者往往可以获得较好的睡眠，而VAS评分低的患者往往不需要肌注哌替啶，睡眠较差。由于对此重视不足，后续未将它作为正式的观察项目。患者术后的镇痛镇静与患者的睡眠应当是一个较好的研究方向。

联合应用连续股神经和单次坐骨神经阻滞可以改善镇痛效果，减少曲马多用量，减少PONV。因此这种镇痛方式是一个值得推荐的方式。

1 叶文琴.股神经阻滞缓解全膝关节置换术后疼痛.国外医学护理学分册，2004，23:516-518.

2 Pham DC，Gautheron E，Guilley J，et al.The value of adding sciatic block to continuous femoral block for analgesia after total knee replacement.Reg Anesth Pain Med，2005，30:128-133.

3 Allen HW，Liu SS，Ware PD，et al.Peripheral nerve blocks improve analgesia after total knee replacement surgery.Anesth Analg，1998，87:93-97.

4 Greengrass RA，Klein SM，D＇Ercole FJ，et al.Lumbar plexus and sciatic nerve block for knee arthroplasty:comparison of ropivacaine and bupivacaine.Can J Anaesth，1998，45:1094-1096.

5 Weber A，Fournier R，Van Gessel E，et al.Sciatic nerve block and the improvement of femoral nerve block analgesia after total knee replacement.Eur J Anaesthesiol，2002，19:834-836.

6 Capdevila X，Barthelet Y，Biboulet P，et al.Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery.Anesthesiology，1999，91:8-15.

7 Singelyn FJ，Ferrant T，Malisse MF，et al.Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine，continuous epidural analgesia，and continuous femoral nerve sheath block on rehabilitation after unilateral total-hip arthroplasty.Reg Anesth Pain Med，2005，30:452-457.