浅谈处方点评与合理用药

王桂英 浙江省嘉善县第一人民医院

处方点评是医疗质量和药品临床应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平、促进合理用药、保障患者安全用药的重要措施[1]。根据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》要求，我院自2010年4月起实行处方点评工作。笔者参加了该项工作，现将工作情况作一总结，仅供讨论。

资料

我院2010年4月- 2011年4月门诊处方随机点评4320张。所及药品品种11685种。其中抗菌素处方1957张，注射剂处方1003张。基本药物品种3413种，通用名品种11585种，处方总金额521344.51元。

方法

根据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》及我院《处方点评制度》进行处方点评。点评结果分为合理与不合理，不合理处方包括：不规范、用药不适宜、超常等三类处方。

不规范处方主要是指：未按《处方管理办法》附件1“处方标准”执行。规范书写前记、正文、后记有关内容；调剂不规范，未按调剂流程进行操作。点评内容有：处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的，无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定的；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未获批准（注明原因？和再次签名）的； 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；除草药、输液处方，单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量超过一个月的；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的；药物皮试未注明；医生未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。

表1 处方基本情况

表2 不合理处方

用药不适宜处方，主要是指不合理用药处方，包括：适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药等不适宜，无正当理由不首选国家基本药物或价格较低药，重复给药、用药不适宜处方。点评内容：适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜的情况。

超常处方的含义与范围，主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象包括：无适应证、无正当理由开高价药或开大处方；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的。点评内容：无适应证用药；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；无正当理由开具高价药的。

结果

4320张点评处方合理处方4105张，占总处方的95%。不合理处方215张，占总处方的5%，其中215张中有39张处方出现二项不合理。详细情况见表1、表2。

由表1说明：我院平均用药品种数符合世界卫生组织(WHO)制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准（平均用药品种数1.6－2.8）[2]。注射剂使用率也符合WHO平均处方注射剂使用率（13.4%－24.1%）的标准[2]。基本药物使用率29%有待提高。抗菌药物使用比例明显高于世界其他先进国家，有待下降和改善。

表2说明：不规范处方78张。其中书写不规范1张；药师未对处方进行适宜性审核的1张；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的1张；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的9张；单张门急诊处方超过五种药品的1张；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量45张；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的7张；医生未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的13张。

用药不适宜处方145张中适应证不适宜的22张；遴选的药品不适宜的22张；用法、用量不适宜的57张；联合用药不适宜的18张；重复给药的22张；有配伍禁忌或者不良相互作用的2张；其它用药不适宜的情况2张。

超常处方有31张，占12.25%，其中无适应证用药30张，无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的1张。

讨论

从上述结果来看，我院处方质量基本符合《处方管理办法》要求，但还存在一些问题，有待提高和改进。如第一类不规范处方中一些是可以避免的，例如处方的书写和药师的审核等。一些是可以改进的，如一处方诊断糖尿病开阿卡波糖和氨氯地平。显然氨氯地平缺诊断。一些应注意的，如45张门急诊处方超过常规处方量，7张二类精神药品处方未注明原因超7日常用量，国家规定第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量。对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由[3]。我院要求医生说明理由双签名。抗菌药物应按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方。

第二类处方用药不适宜处方。这是我们重点点评内容，也是临床医生要高度重视并且努力改正的。例如药物用法不当，缓释和长效制剂给药次数过多，头孢克洛缓释片3片/日，应2片/日；厄贝沙坦胶囊2粒/日，应1粒/日；缬沙坦2片/日，应1片/日；伊曲康唑3片/日，应1片/日饭后即服等。有用药次数不够，头孢克洛缓释片1片/日，应2片/日；头孢克洛分散片2片/日，应3片/日；茶碱控释胶囊1粒/日，应2粒/日等。给药途经欠合理，阴道炎用甲硝唑片塞阴道。甲硝唑片为口服片剂，置于阴道内崩解释放所需要体液量达不到要求，使药物难以崩解和释放达不到治疗目的，且刺激性大，易致阴道黏膜损伤，宜选用相应的阴道栓剂或泡腾片。栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不同于片剂，栓剂进入阴道内基质在体温下熔融液化而释放药物起到局部作用。超出说明书剂量的，头孢噻肟一次用量4.0g，小儿头孢呋辛针1.5－2.0g。用药与临床诊断不符的，诊断乏力处方清热解毒片+替硝唑片；诊断头晕、脑供血不足处方用泮托拉唑针。抗菌药物选用不当的，阴道炎用罗红霉素。细菌性阴道炎最常见的病原体为阴道加德纳菌及各种厌氧菌等其他细菌，罗红霉素对其无抗菌活性。扁桃体炎用氨曲南。扁桃体炎的病原体主要为溶血性链球菌，而氨曲南主要针对革兰氏阴性菌，对链球菌无抗菌活性。扁桃体炎应首选青霉素类。重复用药的，高血压用厄贝沙坦片+硝苯地平缓释片+氨氯在平片，硝苯地平缓释片和氨氯在平片均属钙拮抗剂，用其一即可。

第三类处方超常。无适应症处方如：感冒用氨曲南+左氧氟沙星针；病毒疹用左氧氟沙星针；痈用氨曲南+氟罗沙星。痈最常见的病原体为金黄色葡萄球菌，氨曲南对其无抗菌活性联用无理由。皮脂囊肿感染也用氨曲南+氟罗沙星。氟罗沙星的抗菌谱覆盖氨曲南，联用有意义吗？再则皮肤及软组织化脓感染其致病菌多为金葡菌，联用无理由。

处方是医师为患者防治疾病用药而书写的书面文件，具有法律、技术和经济上的意义。处方点评是对处方书写的规范性及药物应用的适宜性的评价。目的在于对临床用药中存在的缺陷与不足持续改进，提升药物治疗质量，促进药物合理应用。处方用药合理与否不仅影响到医院的医疗质量，更影响到患者用药的有效性和安全性，故处方中存在的或潜在的不合理用药问题必须引起医生和药师的高度重视。医生处方要确保患者用药安全有效且经济，这要求医药工作者不断学习、不断提高，不断更新医药知识，全面掌握药物的作用机制、不良反应、药物间的相互作用以及用药对象的生物因素。严格把握特殊药品（管理药品、高危药品、严重ADR发生率高的药物、治疗窗窄的药物）的用量用法。严格控制特殊人群（老年患者、儿童特别是新生儿和幼儿、孕妇、哺乳期、肝功能损害的患者、肾功能损害的患者、高危患者）的用药。药师在调配时必须认真负责，严格审方，做到“四查十对”。同时有责任向临床医生宣传新的药理知识，协助医生合理用药。

医院处方点评制度的实行，能提升医院处方质量，提高医疗水平，节约卫生资源，促进合理用药，保障患者用药安全、有效、经济合理。

1 吴永佩.卫生部医院管理研究所药事管理研究部,中国医院协会药事管理专业委员,处方点评与药物临床应用评价.2011,4,25

2 李洋，颜虹.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计，2005,12(1):79

3 卫生部.处方管理办法，2007,2,14