26例腹腔镜子宫大肌瘤剔除术的临床观察

张瑞作

（广西壮族自治区妇幼保健院妇产科，广西 南宁 530003）

子宫肌瘤是女性生殖系统常见的肿瘤，常引起出血，传统处理方法为切除子宫和肌瘤剔除术，后者因保留了生育条件而受到广泛欢迎。腹腔镜技术的发展使腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）得到普及，一般认为LM的手术指征为患者年龄在40岁以下，肌瘤直径＜7cm，肌瘤位于浆膜下、壁间，临床实践认为直径＜9cm的壁间肌瘤、浆膜下子宫肌瘤且肌瘤数目≤3个可采用LM[1]。为观察LM治疗子宫大肌瘤的可行性、安全性，本调查选择20例子宫大肌瘤患者行LM的临床资料，与同期20例行开腹肌瘤剔除手术的子宫大肌瘤患者进行回顾性分析对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月至2010年6月广西壮族自治区妇幼保健院收治的40例患者，年龄32～50岁，平均45.5岁，均于术前确诊为子宫肌瘤，彩超检查发生至少1个肌瘤直径＞8cm。术前常规心、肝、肾功能检查、盆腔彩超检查、血常规、尿常规、凝血功能检查无异常，排除内科合并症、既往盆腔手术史、开腹手术禁忌证、腹腔镜手术禁忌证、黏膜下肌瘤及恶性的可能性。①腹腔镜组：20例，其中6例单发肌瘤，14例多发肌瘤（2～4个），浆膜下（阔韧带内）肌瘤7例，壁间肌瘤13例（子宫前壁7例，后壁3例，侧壁3例）；5例肌瘤直径＞10cm；②开腹组：20例，其中5例单发肌瘤，15例多发肌瘤（2～4个），浆膜下（阔韧带内）肌瘤8例，壁间肌瘤12例（子宫前壁7例，后壁3例，侧壁2例）；6例肌瘤直径＞10cm。对比两组患者的年龄、肌瘤数、肌瘤位置、肌瘤大小，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①术前处理：对彩超检查肌瘤直径＞10cm者，于术前3个月，每月肌内注射一次达菲林，3.75mg/次，促进肌瘤缩小到10cm以下。②设备仪器：腹腔镜手术采用Stryker 988系统，5mm单极电钩、双极电凝、持针器、举宫器、15mm电动肌瘤旋切器、肌瘤钻、腹腔镜穿刺针、1-0Dexon线等。③手术方法：所有患者采用气管插管，静脉复合麻醉，术中密切监测心电、血氧饱和度。a.开腹组：按常规开腹子宫肌瘤切除术进行操作。b.腹腔镜组：取膀胱截石位，置入腹腔镜后改用头低臀高仰卧位，切开脐上缘皮肤约10mm，建立14mmHg气腹条件，腹腔镜探查后，经阴道置入举宫器，于两侧腹置入5mm及10mm两个套管；首先在镜下行子宫峡部套扎2～3次以阻断子宫血液供应，于宫体内注射缩宫素，之后在肌瘤部位用电钩、双极电凝切开子宫浆膜层达到瘤体，视肌瘤具体情况采用纵/横/斜切；肌瘤钻提起肌瘤，轻柔手法牵拉分离并剪开伪包膜，同向旋转至肌瘤根部，用双极电凝血管并行剥离肌瘤，1-0Dexon线缝合瘤腔、创面，镜下剪断子宫峡部扎线，观察创面出血并视情况对静脉使用缩宫素；用生理盐水冲洗腹腔后，检查无出血后取出器械并排空CO2，行筋膜层缝合，对合皮肤[2]。术中根据肌瘤的具体部位、大小、数量，进行逐个切除。

1.3 观测指标

记录两组患者手术耗时、出血情况、肛门排气时间、住院时间、并发症，术后1个月、3个月随访复查，检查复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0软件进行统计分析，采用χ2检验，并以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

表1 对照组与观察组治疗效果比较

观察手术耗时明显长于对照组，肝门排气时间明显短于对照组，术后住院天数明显短于对照组，观察组与对照组随访均有1例复发子宫小肌瘤（8～10mm），差异无显著性（P＞0.05）。术中出血量无显著性差异（P＞0.05），均无输血病例；两组均无严重并发症，开腹组无术后腹腔粘连，腹腔镜组无1例中转开腹手术，术后无子宫切口裂开、瘘管形成等严重并发症。见表1。

3 讨 论

腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）术中对子宫动脉进行预处理可以减少术中出血量，主要适用于浆膜下肌瘤、外凸型肌壁间肌瘤，阻断子宫动脉后行肌瘤剔除术，止血效果满意，可避免因术中出血多而影响术野暴露的情况，能缩短手术时间，且利于子宫切口的愈合[3]。LM术具有手术指征，常用于直径为9cm以下的子宫肌瘤，本调查对9～10cm子宫肌瘤行LM术，同样适用，说明LM手术指征范围可拓宽。较大肌瘤术前3个月用GnRH-a（达菲林）可缩小肌瘤50%，并减少子宫血运[4]。

对于无盆腔粘连、大肌瘤直径缩小到10cm以下（每例患者不得多于1个）、明确肌瘤位于浆膜下或子宫壁间的子宫大肌瘤，采用腹腔镜肌瘤剔除术安全可行，肌瘤剔除前对子宫峡部进行套扎以阻断子宫血液供应，减少术中出血量。以往认为腹腔镜子宫剔除术不适宜使用于肌瘤过大（直径＞10cm）的情况，因术中器械操作空间不足、镜下缝合操作困难，有可能增加术中出血量和手术时间延长，故实际制订手术方案时应结合患者的大肌瘤数量、子宫体积、肌瘤位置、子宫活动度等综合信息，经详细分析讨论后对不适宜选用LM术者采用开腹手术。术前B超检查定位肌瘤须细致，不漏查任何小肌瘤，可避免肌瘤漏挖，术后复发子宫肌瘤的原因复杂，术前漏诊小肌瘤在术后长大、患者机体有肌瘤致敏因素等均可能导致术后复发，本组调查LM及开腹手术的复发率低。

[1] 冯凤芝,冷金花,郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展[J].中华妇产科杂志,2004,39 (1) : 65-67.

[2] 要慧萍.改良腹腔镜下子宫肌瘤剔除术68例临床分析[J].甘肃医药,2008,27(2):38-39.

[3] 彭存旭,汤玲,兰守敏.腹腔镜子宫肌瘤切除术中子宫动脉预处理的方法和临床意义(附24例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(2):101-103.

[4] 王庆一,李敏.米非司酮与长效GnRH-a治疗子宫肌瘤的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18 (6) : 361-363.