RIGIDFIX 固定在重建前交叉韧带的临床研究

肖可明 冯宗权 邹勇根 罗 璇

（广东佛山市中医院，广东 佛山 528000）

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligment，ACL）具有控制胫骨旋转、防止膝关节过伸、限制胫骨向前移动和维持股骨与胫骨稳定的对应关系的作用。文献报道，86%限制力由ACL承担[1]。膝关节ACL损伤在军事训练、竞技性体育运动和交通事故中经常发生。ACL损伤后常难自愈，会产生明显的膝关节不稳，继发关节软骨和半月板损伤，导致膝关节退行性骨关节炎，严重影响关节功能，故必须及时修复[2]。多年来以自体髌韧带（B-PT-B）移植为代表的修复方法被认为是ACL重建的“金标准手术”。但该种修复方法术后易发生髌骨软化、髌股关节病变、髌韧带和脂肪垫纤维化等并发症，在中老年患者可引起髌股关节骨性关节炎，青少年可影响骨骺端发育[3]。目前采用自体、异体四股腘绳肌腱Rigidfix交叉钉与Intrafix膨胀挤压螺钉重建前交叉韧带为较常采用的手术方法，但Intrafix膨胀挤压螺钉在应用时有如下问题有待临床解决：①应用Intrafix膨胀挤压螺钉固定胫骨要求韧带较长，而中国人的自体HT一般较短，相对较细，肌腱不能在胫骨隧道外预留少许时，鞘管试模难以从分开的四股肌腱当中插入，导致肌腱的损伤，使固定不够牢靠。②鞘管试模难以从四股肌腱的中央插入，强行插入常导致肌腱的损伤和扭曲，导致膨胀挤压螺钉植入困难。③鞘管试模打入时有时会导致牵引绳的切割，导致手术困难和失败。④膨胀挤压螺钉植入时方向有时很难把握。为解决以上问题，佛山市中医院从2008年至2010年采用Rigidfix交叉钉固定系统代替Intrafix膨胀挤压螺钉固定胫骨，取得较好临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

全部60例患者均选自2008至2010年于佛山市中医院住院治疗的膝关节ACL损伤患者。疾病诊断标准：临床体格检查结合MRI检查结果。纳入标准：①新鲜单纯前交叉韧带断裂；②陈旧性前交叉韧带断裂。排除标准：①合并后交叉韧带损伤；②合并需要手术的侧副韧带损伤；③有过韧带重建手术史；④膝关节周围骨和软组织的病理影响手术；⑤合并严重的心脑血管疾病等疾病。中止试验标准：①突发的合并症无法手术；②试验过程中并发其他严重的疾病；③术后因外伤致前交叉韧带再次断裂。60例患者被随机分为对照组和观察组，对照组采用自体4股腘绳肌腱Rigidfix交叉钉与Intrafix膨胀挤压螺钉重建前交叉韧带，观察组仅采用自体4股腘绳肌腱Rigidfix交叉钉重建前交叉韧带。两组患者在年龄、性别、病程、主要体征、术前Lysholm评分、膝关节损伤原因，既往病史等方面均无显著性差异（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组患者治疗前基本情况比较

1.2 手术方法

①自体腘绳肌腱rigidfix重建前交叉韧带：隧道制备采用Smith& Nephew ACUFEX 前交叉韧带重建器械，股骨侧和胫骨侧肌腱固定分别采用DePuy mitek的RIGIDfix系统和Intrafix系统。先行关节镜检查，半月板损伤行部分切除或修补，切除残留的ACL，然后切取半腱肌和股薄肌肌腱，肌腱两端对折按3-3-3cm编织缝合，用60N力预牵张肌腱5min，测量其直径，距离肌腱对折3cm处用无菌笔做环形标记，放入生理盐水纱布中备用。应用ACUFEX系统胫骨隧道定位器定位胫骨隧道，选择与肌腱直径相同大小的刻度钻钻通胫骨隧道。屈膝约90°，通过胫骨隧道放置股骨隧道定位器，于11点（右膝）或1点（左膝）位置钻入导针，沿导针用对应直径刻度钻钻入股骨隧道，深度为3cm。拔出导针和刻度钻，在引导架上安装对应直径的股骨杆，将股骨杆经胫骨隧道插入股骨隧道，经引导架夹片的2个孔内将交锁套管针与套管一并钻入股骨内形成交锁孔，拔出套管针，经引导架中央孔插入导针，取下引导架，同样方法在胫骨侧形成交锁孔，将肌腱牵引线穿入导针尾部的孔内，自大腿前外侧将导针拉出，将肌腱带入股骨隧道内至标记线与股骨隧道内口平齐，将4枚可吸收横钉经套管横穿肌腱进入交锁孔内，拔出套管。彻底冲洗膝关节，探针检查重建韧带的张力和稳定性，观察伸膝时有无撞击，若有撞击行髁间窝成形术。②自体腘绳肌腱挤压螺钉重建前交叉韧带：应用ACUFEX系统胫骨隧道定位器於前内侧定位胫骨隧道，前外侧入路进股骨定位器于11点（右膝）或1点（左膝）做股骨隧道（髓道直径视骨腱直径而定）。将移植肌腱由胫骨隧道拉入股骨髓道至标志线处，肌腱按计划进入股骨隧道3.0cm，经前内侧入路屈膝位拧入挤压螺钉，检查肌腱固定牢固，伸膝30°上胫骨端挤压镙钉，探针检查重建韧带的张力和稳定性，观察伸膝时有无撞击，若有撞击行髁间窝成形术。③术后功能锻炼：术后根据患者的不同肌腱损伤程度、手术重建情况和耐受程度制定个性化的康复训练方案。于麻醉失效后即可进行股四头肌等长收缩锻炼和踝泵运动；48h开始增加直腿抬高训练；72h开始支具保护下扶拐患肢伸直位部份负重站立，加强肌力训练；1周被动屈膝可达90°；3～4周扶拐支具固定下患肢伸直位部份负重行走，主动伸屈膝关节0～90°，加强肌力锻炼（抗阻力2～3kg伸膝）；5～6周支具保护下扶拐行走，膝关节活动范围可达0～120°，加强股骨前后肌群肌力锻炼（抗阻力2～3kg伸屈膝）；6～8周大部份负重，肌力训练（抗阻力5kg伸屈膝）；9～12周完全负重行走。6个月恢复正常活动。

1.3 观察指标

观察两组患者术后膝关节活动度、膝关节稳定性、膝关节Lysholm评分、JOA膝关节韧带损伤治疗效果判定标准。

1.4 随访方式

采用门诊随访或电话随访。

1.5 统计方法

采用SPSS12统计学软件，计量资料采用随机对照设计的t检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05有显著性差异。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术中出血、平均住院时间比较

对照组有1例患者自体腘绳肌取材不足，无法满足手术要求，后改为用Rigidfix系统固定胫骨端，手术获得成功，另1例患者鞘管试模难以从四股肌腱的中央插入，改为用Rigidfix系统固定胫骨端，手术获得成功。两组成功手术患者手术时间、术中出血、住院时间均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血、平均住院时间比较

2.2 两组患者膝关节活动度比较

两组患者术前膝关节活动度均不能达到90°，术后两组患者膝关节活动度恢复均满意，3个月时对照组26例（92.9%）膝关节活动度达到或超过120°，仅2例（7.1%）患者恢复欠佳，但也能达到90°～120°；观察组术后仅1例患者未能达到120°，两组术后1个月、3个月膝关节活动度恢复情况无显著性差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后膝关节活动度恢复情况比较

2.3 两组患者术后膝关节稳定性比较

两组患者术后膝关节稳定性均满意，术后3个月轴移实验和Lanchman试验阳性患者均为Ⅰ度阳性，两组术后1个月、3个月轴移实验和Lanchman试验阳性率比较均无显著性差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后膝关节稳定性比较（P＜0.05有显著性差异）

2.4 两组患者术后膝关节功能比较

两组患者术后3个月、6个月膝关节功能评分较术前均有显著性差异（P＜0.05），术后功能评分明显高于术前；但两组之间术后同期膝关节功能评分无显著性差异（P＞0.05）。

表5 两组患者术后膝关节功能比较（P＜0.05有显著性差异）

2.5 两组患者术后并发症发生情况

两组患者术后有少许病例出现患膝疼痛、滑膜炎、骨化性肌炎，但症状均较轻微，且两组间无显著性差异（P＞0.05），见表6。

表6 两组患者术后并发症比较（P＜0.05有显著性差异）

3 讨 论

由于B-PT-B法进行前交叉韧带重建可引起一系列并发症，越来越多的临床工作者开始采用腘绳肌腱（hamstring tendons，HT）行前交叉韧带重建术。据文献报道[4-7]应用HT重建ACL最大的优点是自体腘绳肌腱移植后，供区可以再生，且再生率很高，接近80%，再生的组织有原腘绳肌腱的特性。应用自体腘绳肌腱作为移植物还有手术切口小、取材方便、术后恢复快、供区并发症少、4股腘绳肌腱的结构更接近正常的ACL等优点[8]。

移植物的固定是前交叉韧带重建术能否获得成功的关键。固定必须稳定坚固，便于术后早期行膝关节康复训练，同时可在移植物与周围组织生物学愈合前维持膝关节的稳定。Rigidfix交叉钉系统为横穿股骨的横行钉固定系统，该类系统可使移植物悬吊于骨隧道内的横行钉上，因其固定点在骨隧道内，避免了骨皮质外固定引起的移植物松弛和延长[9]。而胫骨的松质骨密度较低，降低了内固定物的稳定性，使得胫骨侧固定方法颇有争议[10]。近年来Intrafix膨胀挤压螺钉系统显示出了良好的固定效果。Kousa等[10]对多种胫骨内固定的生物力学特性进行了分析，得出Intrafix的固定强度最高的结论。但同时，Intrafix膨胀挤压螺钉也具有前言所提到的缺点。

我们采用Rigidfix交叉钉代替Intrafix膨胀挤压螺钉固定胫骨端，期望能克服Intrafix膨胀挤压螺钉的缺陷，从临床效果来看，Rigidfix交叉钉固定胫骨端与Intrafix膨胀挤压螺钉相比，提高了手术成功率，二者术后膝关节活动度、膝关节稳定性、膝关节功能及术后并发症无显著性差异，可在临床推广使用。

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