脑小血管疾病

曹金强 吉训明

1.首都医科大学宣武医院脑血管病实验室，神经变性病教育部重点实验室；2.首都医科大学宣武医院神经外科，北京 100053

脑小血管疾病

曹金强1吉训明2

1.首都医科大学宣武医院脑血管病实验室，神经变性病教育部重点实验室；2.首都医科大学宣武医院神经外科，北京 100053

脑小血管病与慢性脑循环障碍相关，占缺血性卒中的20%左右，也是大部分脑部疾病的病因所在。本文简单回顾了一下脑血管病的定义、分类、发病机制、临床表现、影像学表现及治疗。

脑小血管疾病 腔隙性梗死 脑白质损害 慢性脑缺血 缺氧适应

脑小血管病，顾名思义是指脑内小血管病变导致的疾病，包括小动脉，微动脉，毛细血管和小静脉疾病，是从神经解剖角度进行定义的，因此脑小血管病又称作脑微小血管疾病。但目前广泛认为的脑小血管病实际是指脑小动脉及微动脉血管病[1]。其累及的微小动脉的直径主要分布在30-800um之间[2-4]，侧枝吻合差，其供血区域在脑深部白质及脑干，其临床表现为静灶脑梗死，各种腔隙综合征和血管性认知功能障碍，影像学表现为腔隙性脑梗死灶，脑白质疏松，微出血及血管周围间隙扩大的一组脑小血管本身病变性疾病。

和大血管不一样，小血管不易在体内被观察到，因此，小血管疾病引起的脑实质损害能作为小血管疾病的外在表现。过去小血管疾病被用来描述的仅仅是病理过程中的缺血部分（如腔隙性梗死和白质损害），这种观点需要改变，特别是在病人的治疗当中，我们应该注意脑小血管疾病的病人有出血的风险。

脑小血管疾病的根据病因主要分为小动脉硬化型、散发和遗传的大脑淀粉样血管病、炎症和免疫介导的小血管疾病、静脉胶原病等。最常见的类型是小动脉硬化型和大脑淀粉样血管病。

脑小血管病引起脑实质损害的机制非常复杂，现在还没有完全弄清。Greenberg等认为：先天和后天的危险因素导致小血管疾病形成后，引起一系列的病理改变，导致脑血流量降低，少突胶质细胞调往，血脑屏障破坏和炎症，从而出现一系列的病理改变，具体见下表。

腔隙性脑梗死通常是指小的皮层下梗死(在慢性期直径<15mm)，是由分布在基底节、丘脑、内囊、放射冠和脑干的单个脑穿通动脉闭塞所致[5、6]。受累小动脉直径约在200—800um之间。腔隙性脑梗死是一组由不同病因导致的小血管动脉病[7]。其病因有血栓性动脉病，栓塞性阻塞和其他原因导致小动脉闭塞。血栓性动脉病是脑小血管病所包含的内容，病理特征为微动脉粥样硬化和小穿通动脉脂质玻璃样变和纤维素样坏死[8、9]，除此之外其他病因导致的腔隙性脑梗死不涉及脑小血管病，脑内微出血这一影像学现象在腔隙性脑梗死与脑小血管中共同存在，腔隙性脑梗死并不等于脑小血管病，仅仅构成脑小血管病中的一部分[10]。白质损害是小血管病的另一个重要表现，其主要是由于血脑屏障渗透性改变，造成血液成分对脑组织和小动脉壁及血管周组织的毒性作用[11]。

大脑皮质中参与认知功能的重要部位及对缺血和缺氧较敏感的脑组织因高血压和小动脉硬化所致的小血管病变，长期处于缺血性低灌注状态，使该部位的神经元发生迟发性坏死，渐出现认知功能障碍。

脑小血管病可表现为静默脑血管病（静默腔梗、微出血和白质疏松症）、腔隙综合症（单纯轻偏瘫、单纯感觉障碍、构音障碍-手拙综合症等）、血管认知功能障碍和痴呆。脑小血管病认知功能损害主要表现为注意力和执行功能减退，包括信息处理速度减慢，语言流利程度下降，有效而持续的注意力减退，延迟自由回忆能力下降等。其行为症状表现为淡漠，抑郁，情绪不稳[12]。由于执行功能障碍导致对日常生活处理能力下降[13]。

随着影像学技术的发展，发现脑小血管病患者很长一段时间表现为亚临床症状，并且随着年龄增长所占比例不断增加。脑小血管病在其疾病发展的不同时期，其影像学表现也多样，其主要的影像学表现为：脑内微出血、腔梗及脑白质缺血性脱髓鞘。微出血在T2加权上表现为小灶样、圆形、斑点状、性质均一的低信号或信号缺失，周围无水肿的影像学现象[14][15、16]；腔梗在急性期病灶直径一般<15mm。从急性期到慢性期直径会缩小50%左右，大部分后期腔梗直径都<5mm[17]。脑白质缺血性脱髓鞘是脑小血管病导致脑组织损坏的一个重要标志[18]。Schmidt等[18]通过病理学研究发现融合性脑白质改变是脑小血管相关的脑损害，并提出脑白质损害进程是脑小血管病评测的替代终点事件。

对于小血管疾病引起的卒中的治疗目前存在很大的争议，阿司匹林、溶栓和进入卒中单元三项在急性脑卒中公认有效的治疗措施，在小血管引起的卒中的治疗中，其作用也很有限[19]。并且小血管疾病的存在对于一些常规的治疗措施也有很大的影响。一些研究表明，白质疏松及多发性腔梗可能增加急性脑卒中溶栓治疗脑出血的危险性[20、21]；脑白质缺血能增加行颈动脉内膜切除术后病人发生脑卒中及造成死亡率增加的可能[22]；脑白质缺血能增加行华法林治疗病人出血的危险[23]。但是，上述的研究结果并不能表明小血管病的存在是上述治疗的禁忌症，只是说明在行上述治疗的同时要考虑小血管病对其的影响，并做好相应的防护措施。

随着人口老龄化的加剧，由于慢性脑缺血引起的小血管病病人越来越多，但是脑小血管病的治疗比较困难，是否能找到一种经济又有效的方法来治疗这种类型的疾病，是目前面临的一个挑战。脑小血管疾病根本上来说也是脑缺血缺氧后发生一系列级联事件，从而导致细胞发生病理改变，理论上，阻断级联事件中的任一环节，均能防治缺血缺氧导致的不良事件。通过反复低氧策略，机体的组织细胞特别是脑组织产生适应，能耐受更低或更苛刻的低氧暴露，即低氧预适应，在很多研究中，低氧预适应能够产生脑保护，特别是急性脑卒中，能够降低脑水肿，保护血脑屏障，减轻炎症反应及氧化应激反应等，其可能涉及到的机制可能为腺苷受体、ATP敏感钾通道、核因子kB、VEGF、EPO、HIF、NOS等[24]。有文献表明低氧后适应也能对永久性单侧MCAO大鼠产生脑保护效应，能够降低丘脑的萎缩[25]，但是，低氧适应对慢性脑缺血引起的小血管疾病是否有效，现在还没有充分的证据，需要进一步的研究。

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R445.2；R739.41

B

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.013

曹金强，男，神经病学，在读硕士研究生，研究方向为脑血管病学。

吉训明

2011-09-13