2010年我院115例围手术期患者抗菌药物预防应用调查

张晓春，周燕萍

(四川省宜宾市第二人民医院药剂科，四川 宜宾 644000)

外科围手术期合理地预防性应用抗菌药物，可有效降低手术野及切口部位的感染，但应用不当则可导致细菌产生耐药性并造成院内感染，增加住院患者治疗费用[1]。2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》指出，各级医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。笔者对本院围手术期预防性抗菌药物使用情况进行回顾性调查与分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取本院2010年1月至2010年6月烧伤及乳腺外科出院手术病例共115份，其中Ⅰ类切口手术76例，Ⅱ类切口手术27例，Ⅲ类切口手术12例;年龄1～68岁，平均35岁;平均住院时间8 d。

1.2 调查内容

患者资料包括科别、入院时间、出院时间、年龄、性别、入院诊断、手术名称、切口类别、手术时间、手术持续时间、切口愈合情况，用药情况包括抗菌药物名称、剂型、规格、用法、用量、用药起止日期、病原菌培养和药物敏感性试验。

1.3 统计方法

预防性应用抗菌药物合理性评价，参考《抗菌药物临床应用指导原则》及诊疗常规，并结合我院实际情况制订围手术期抗菌药物预防性应用合理性评价标准，结果见表1。手术切口按国际Altemeyer外科手术与种类标准进行分类。Ⅰ类切口(无菌切口)手术通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:手术范围大、时间长、污染机会增加;手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼科手术等;异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;高龄或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ类切口(清洁-污染)手术中，胃癌手术、大肠或末端回肠手术及胆道手术为用药指征。Ⅲ类切口(污染手术)为治疗性应用抗菌药物。

表1 外科围手术期预防用药合理性评价标准

2 结果

统计结果见表2-4。应用率排序前5位的抗菌药物依次为呋布西林33例次(28.70%)，头孢硫脒25例次(21.74%)，头孢替唑 16例次(13.91%)，克林霉素15例次(13.04%)，头孢西丁10例次(8.70%)。

表2 3类切口抗菌药物预防应用情况[例次(%)]

表3 各类切口手术抗菌药物预防应用时间(例)

表4 各类切口手术抗菌药物预防应用合理性分析

3 讨论

3.1 预防性应用抗菌药物的适应证

抗菌药物对围手术期预防感染非常关键，但并非所有手术都需要。Ⅰ类清洁手术切口，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术，甲状腺肿瘤切除术，乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需预防用药。本次调查显示，本院Ⅰ类清洁手术预防用药适应证大部分合理，围手术期预防应用抗菌药物的适应证主要有Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类切口手术，如进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术;使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术;清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官，一旦感染，后果严重，如开颅术、心脏和大血管手术、门脉静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等;患者有感染高危因素，如高龄(大于70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。本次调查结果为Ⅱ类和Ⅲ类切口手术预防用药适应证基本符合抗菌药物预防应用指征。

3.2 预防用药时间、疗程及使用方法

预防用药的目的，是在手术开始和手术期间，保证抗菌药物在血液和组织中达到有效杀菌浓度，以阻止细菌的定植和感染的发生，但用药过早会导致术中药物浓度不足而使预防失效。若术前不用而术后用，则细菌定植已经发生，清除十分困难。本次调查中，我院Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类手术切口在预防用药时机和时间上大多不合理，医师术前不预防用药，术后却大量使用抗菌药物，且选药没有遵照《抗菌药物临床应用指导原则》建议的用药品种及用药时间，给患者带来经济负担。已有文献证明，与手术开始前一次足量给药相比，手术后增加用药次数并不能进一步降低手术感染的发生率。并且，术后延长给药时间明显改变了病菌对抗菌药物的敏感性，从而导致急性耐药菌株的产生。

3.3 预防用药选用品种[2－3]

我院首选的抗菌药物以头孢菌素和青霉素类为主，另有林可霉素类、氨基苷类、硝咪唑类、大环内酯类。调查显示，Ⅰ类手术主要以头孢硫脒、头孢替安为主，青霉素类以呋布西林为主;Ⅱ类手术主要以头孢硫脒和头孢西丁为主;Ⅲ类手术主要应用头孢西丁和头孢替安。调查分析显示，部分医师没有严格根据手术切口部位、药物代谢动力学和药效学选择药品，同一种抗菌药物在科室患者住院期间长时间、高频率使用，这会增加病房耐药菌株种类和数量，使治疗变得更为困难。因此，建议定期更换预防用药品种，以增加病菌对药物的敏感性。

3.4 抗菌药物联用[4]

在所有使用抗菌药物的115份病历中，抗菌药物单一预防应用的102份(88.70%)，联用两种抗菌药物的9份(7.83%)，联用2种以上抗菌药物的4份(3.48%)。调查表明，我院医师对预防性联用抗菌药物谨慎度不够，存在不合理现象。

综上所述，我院手术科室在围手术期预防用药中存在明显不合理用药现象，因此应加强学习《抗菌药物临床应用指导原则》，并以此为依据制订合理使用抗菌药物的制度和细则，开展职业道德教育，制订合理用药规范，加强医药、护理人员用药方面的协作，以规范围手术期抗菌药物预防性应用，促进合理用药。

[1]汪丽芬，刘海波.医院不合理用药的社会因素分析[J].中国卫生事业管理，2002，18(4):212.

[2]张 茂.我院围手术期预防感染使用抗菌药物的调查分析[J].中国药物与监测，2005，2(5):1-3.

[3]张鑫生，张延霞，袁 康.围手术期应用抗生素预防切口感染[J].腹部外科，2000，13(3):141-143.

[4]张 芯，赵雨晋，管 枚.甲状腺外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药干预[J].中国药师，2010，13(10):1 490-1 492.