我院开放性骨折患者抗菌药物应用分析

黄黎芳

(四川省自贡市第四人民医院药剂科，四川 自贡 643000)

感染是开放性骨折的严重并发症之一，而合理应用抗菌药物能预防和减少感染的发生。笔者对本院2007年1 498例开放性骨折患者应用抗菌药物的情况进行回顾性分析，以了解存在的问题，并提出一些具体的解决办法。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调查我院2007年收治的开放性骨折患者1 498例，其中男892例，女606例;年龄1～88岁，平均42.76岁;上肢骨(包括肩胛骨、锁骨、指骨和掌骨)骨折599例(39.99%)，下肢骨(包括骨盆和足部)骨折899例(60.01%);交通事故伤546例(36.45%)，工伤433例(28.91%)，农业伤209例(13.95%)，其他伤(刀刺伤、压伤等)310例(20.69%);骨折伤口按Gustilo分型，Ⅰ型288例，Ⅱ型436例，Ⅲ型774例(包括Ⅲa型314例，Ⅲb型221例，Ⅲc型239例)。

1.2 方法

本次调查排除了在外院发生感染的病例，均为创伤后直接来我院治疗的患者。感染的诊断标准以卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》为准[1]。抗菌药物按照第16版《新编药物学》进行分类。抗菌药物预防性和治疗性应用的判断以《抗菌药物临床应用指导原则》和《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)》[2]为标准。调查内容[3]包括抗菌药物种类、细菌感染和药物敏感性试验结果、联合用药情况、用法用量以及用药起止时间。

2 结果

2.1 抗菌药物品种与应用频次

1 498例开放性骨折患者中，12例未应用抗菌药物(均为Ⅰ型骨折);使用抗菌药物的1 486例患者中，1 141例属于预防性应用，345例属于治疗性应用。应用的抗菌药物共计6大类39个品种，有部分患者不止一次更换1种或多种抗菌药物，还有部分患者应用2种或2种以上抗菌药物。1 141例患者预防性用药频次为β-内酰胺类838例次(第3代头孢菌素446例次，第1代、第2代头孢菌素313例次，青霉素类79例次)，氨基苷类392例次，硝咪唑类221例次，氟喹诺酮类195例次，克林霉素类181例次。345例患者治疗性用药频次为β-内酰胺类295例次(第3代头孢菌素193例次，第1代、第2代头孢菌素81例次，氨曲南和碳青霉烯类16例次，第4代头孢菌素5例次)，氨基苷类150例次，硝咪唑类131例次，氟喹诺酮类75例次，克林霉素类41例次。

2.2 感染患者细菌培养结果和抗菌药物选择

345例感染患者中，有319例做了细菌培养和药物敏感性试验，标本送检率达92.46%。其中255例为革兰阴性菌感染，主要致病菌为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌等;64例为革兰阳性菌感染，致病菌以葡萄球菌和肠球菌为主。培养出2种细菌者18例，培养出3种细菌者5例。感染患者中有19例未根据药物敏感性试验结果选用抗菌药物。

2.3 抗菌药物联用情况

1 486例用药患者中，预防用药以单一用药为主，联合用药占36.11%;治疗性用药以联合用药为主，占81.16%。抗菌药物联用情况见表1-3。

表1 1 486例开放性骨折患者应用抗菌药物的方式[例(%)]

表2 开放性骨折患者二联使用抗菌药物的情况(例)

表3 开放性骨折患者三联使用抗菌药物的情况(例)

2.4 抗菌药物用法用量

1 486例使用抗菌药物的患者均通过静脉途径用药。但其中89例抗菌药物的溶剂选用不当，如多种 β-内酰胺类应选用0.9%氯化钠注射液作为溶剂，而氟喹诺酮类宜选用5%葡萄糖注射液作为溶剂;117例未根据药物的药动学和药效学(PK/PD)特点给药，如β-内酰胺类和克林霉素类应1日分次给药;仅1 251例是按药品说明书规定剂量给药，其余患者均为超剂量给药。

2.5 抗菌药物使用时间

1 486例使用抗菌药物的患者用药开始时间和术后持续时间见表4。

表4 1 486例患者抗菌药物使用时间分布(例)

3 讨论

3.1 抗菌药物应用指征和品种选择

开放性骨折大多属于清洁-污染和污染手术，根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，其预防性应用抗菌药物的指征比较明确。本次调查的1 498例患者中，1 141例属于预防性应用，345例属于治疗性应用。调查结果表明，我院开放性骨折患者抗菌药物应用率为99.20%，感染率为23.03%，感染患者中标本送检率为92.46%。细菌培养结果显示，79.94%为革兰阴性菌感染。所应用的抗菌药物中，第3代头孢菌素的应用频次最高，其次为氨基苷类，与文献报道一致[4];硝咪唑类的应用频次也较高，主要与其他类抗菌药物联用于预防或治疗厌氧菌感染，提示临床医师对预防厌氧菌感染的意识较强，但有部分患者属于重复用药。另外，预防性应用中有195例仅选用氟喹诺酮类药物。根据卫办医发[2008]48号文件规定，氟喹诺酮类药物用于消化系统和泌尿系统外的其他系统感染时应参照药物敏感性试验结果，不得作为其他系统的围术期预防用药。治疗性用药中有19例未根据药物敏感性试验结果选用抗菌药物，表明某些医师责任心不强，既延误治疗，又增加患者经济负担，并可能导致耐药菌株的产生。

3.2 抗菌药物联用情况

张敏等[5]报道，应根据不同的开放性骨折类型选用抗生素，GustiloⅡ型和Ⅲ型骨折应联合用药。由表1可见，我院开放性骨折预防性应用抗菌药物时联合用药较少，占36.11%;而治疗性应用时联合用药比较普遍，占81.16%，其中以二联应用较多。由表2、表3可见，二联用药以头孢菌素和氨基苷类联用居多，三联用药以头孢菌素、氨基苷类和硝咪唑类较多。其中不乏不合理联用现象，如头孢菌素和头孢菌素联用、克林霉素类和硝咪唑类联用等。前者因两药作用机制相同，联用时作用位点互相竞争，总抗菌效果并不增加;后者因为克林霉素类已具较强抗厌氧菌作用，无需与硝咪唑类联用。再如，三联用药时，作用机制和方式相同的药物联用或同类药物重复应用问题较突出，这不仅会导致疗效降低、不良反应增加，还可促进细菌耐药性产生和药物资源浪费。此外，还有一些联用药物不在药物敏感范围之内。因此，抗菌药物联用时应有明确的指征，根据药物的理化性质、作用机制和抗菌谱选用合适的联用药物，确保联用后疗效增强。

3.3 抗菌药物用法用量与给药时间

1 486例使用抗菌药物的开放性骨折患者均通过静脉给药，但89例溶剂选用不当，117例未根据药物PK/PD原理给药，235例未按照药品说明书规定剂量给药。以上用药错误说明，部分临床医师对抗菌药物的基本理论知识掌握不够，尚需加强学习。由表4可见，在抗菌药物预防性应用中，941例在术前2 h给药，808例术后用药时间大于3 d;在治疗性用药中，21例术前2 h内给药，238例术后才开始给药，术后应用时间均大于3 d。有文献报道[4]，开放性骨折患者来院时，72%创面有细菌生长。笔者同样认为，开放性骨折患者抗菌药物应用时间越早越好，不应局限于术前2 h内给药。另外，手术后抗菌药物应用时间可适当延长，根据病情及时停药。需要特别指出的是，临床医师不能认为应用抗菌药物就可高枕无忧，彻底清创才能减少开放性骨折发生感染。

综上所述，我院开放性骨折患者抗菌药物的应用尚存在不当之处，临床医师应根据药物的种类及其对细菌的敏感性、对骨组织的穿透性、在骨组织中的浓度和不良反应等全面考虑，选用合适、有效的抗菌药物，以取得最佳的临床效果，最大限度地控制开放性骨折感染。

[1]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志，2001，81(5):314.

[2]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅦ——骨和关节感染[J].中华外科杂志，2005，43(4):270.

[3]成云兰，陈 荣.300例外科围手术期患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19(5):331.

[4]张伯松，张亚莲.开放性骨折的细菌学调查及抗生素选择[J].中华外科杂志，1998，36(A00):30.

[5]张 敏，陈元庄，黄远翘，等.开放性骨折常用抗生素的选择[J].创伤外科杂志，2002，4(4):199.