鼻内镜联合喉镜治疗上颌窦囊肿的临床试验

杨海刚

上颌窦囊肿是耳鼻喉科的常见病、多发病，囊肿体积一般较小，患者多无明显症状，但较大的囊肿会堵塞窦口妨碍引流，出现头痛、面部压迫感、鼻腔流液等临床症状，这时应予手术摘除[1-2]。传统的Caldwell-Luc手术，因损伤大、出血多，术后面部疼痛、麻木、肿胀等并发症多已逐渐被简单、安全、出血少，痛苦小的鼻内镜手术所取代，鼻内镜的应用使上颌窦囊肿的手术摘除实现了微创化。目前临床上经鼻内镜上颌窦囊肿切除术大多为单纯的鼻内镜手术，对于位置较深的囊肿，有时在鼻内镜下进行手术操作不是很方便[3]。为此，本文旨在探讨鼻内镜与纤维喉镜联合应用治疗上颌窦囊肿的疗效及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例我院耳鼻喉科2010年1月～2011年4月收治的经术前鼻窦冠状位CT检查、术后病理检查确诊的上颌窦囊肿患者。其中男39例，女21例，平均年龄(39.2±6.8)岁。病程平均(12±3.6)个月，主要临床症状为头部持续性钝痛36例，面部不适或疼痛15例；鼻腔流黄涕7例，涕中带血2例。术前均行鼻窦冠状位CT扫描提示上颌窦内囊肿，直径0.4～3.3cm，平均(1.5±0.9)cm，窦腔多发囊肿18例，单发囊肿42例，单纯上颌窦囊肿38例，伴发上颌窦炎22例。两组患者性别、年龄、病程、囊肿大小等资料比较，差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

1.2 手术方法 术前均行鼻窦冠状位CT扫描为具体手术方案提供依据，根据囊肿生长的部位、大小将患者分为试验组和对照组。试验组39例行鼻内镜联合纤维喉镜下囊肿摘除术，对照组21例单行鼻内镜下囊肿摘除术。两组患者均采用局麻，先用0.1%肾上腺素利多卡因收敛鼻腔粘膜，再于鼻丘钩突处浸润麻醉。

表1 两组患者的一般情况比较

单纯鼻内镜手术组：在0°鼻内镜下切除钩突，30°或70°内窥镜寻找中鼻道上颌窦自然开口并适度扩大，然后经扩大的自然开口摘除囊肿，若经中鼻道上颌窦自然开口不能完全摘除囊肿，再于下鼻道外侧壁开窗，暴露鼻腔外侧壁，然后切除囊肿。鼻内镜联合纤维喉镜组：若自然开口较大，则不需再扩大，否则仍需用窦钳探查并扩大较窄的上颌窦自然开口，然后使用ENFIT10纤维喉镜，在视野角90°、弯曲度160°或90°条件下，用活检钳反复多次钳取囊壁，直至完整摘除囊壁。

术后给予抗炎治疗，鼻腔填塞地塞米松明胶、油纱，2天后取出，定期清理鼻腔，保持窦口及窦腔的通畅和清洁，2周后主要清理生长的囊泡。门诊清理至少持续3个月，直至内镜直视下粘膜光滑，同时口服促进纤毛活力的药物。

1.3 疗效判定 所有患者随访3个月以上。参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会《慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准》[4]判定疗效。治愈：症状完全消失，内镜下上颌窦口引流通畅，黏膜光滑，无明显分泌物；好转：症状明显改善，内镜下黏膜水肿，少许肉芽、囊泡形成，少量分泌物；无效：症状无改善，内镜下上颌窦口闭锁，分泌物较多；复发，窦腔内囊肿形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访3个月至1年，试验组39例行鼻内镜联合纤维喉镜手术患者临床症状均有不同程度改善，仅2例复发，3例出现并发症；对照组21例行单纯鼻内镜手术的患者中，5例无效，4例复发，6例出现并发症。两组患者的治疗效果、复发率见表2，并发症发生情况见表3，差异均有显著意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗效果比较[n(%)]

表3 两组并发症发生情况

3 讨论

治疗上颌窦囊肿的最早术式是Caldwell-Luc手术，但该手术对组织的损伤过大、出血多，不仅费时而且术后面部麻木、肿胀、溢泪、鼻腔感染、粘连等并发症的发生率也比较高。近年来，随着鼻内镜手术的不断发展和成熟，简单、快捷、安全、出血少，患者痛苦小的鼻内镜手术逐渐凸显其独特优势，在临床上已经基本取代了Caldwell-Luc术式。

以往研究表明，单纯鼻内镜下上颌窦囊肿摘除有多种入路[5-6]。最常见的经中鼻道至上颌窦自然开口入路，因为窦口是上颌窦引流的通道，此入路不但可以摘除囊肿，也有利于恢复上颌窦通畅引流。还有一种入路是下鼻道外侧壁开窗，此路径更直接，摘除囊肿更为容易，而且不像传统方法损伤大，大大减轻了术后颜面部肿胀，缩短了术后愈合时间，加上此路径保留了上颌窦口结构、未破坏鼻腔鼻窦粘膜，有利于鼻窦、鼻腔粘膜纤毛清洁功能的恢复，对鼻腔、鼻窦生理功能影响小。然而，对于底壁及前下壁位置较深的囊肿，这两种入路仍存在一定死角，给手术彻底摘除囊肿造成一定困难。为了能够彻底切除齿槽隐窝、泪前隐窝等较深位置的囊肿，可能就会扩大中鼻道自然开口或下鼻道开窗，过度开放必然会损伤正常的引流通道和纤毛传输系统，形成大量瘢痕，阻碍引流，继而引发上颌窦黏膜炎症[4]；扩大的下鼻道开窗还可能损伤鼻泪管，导致日后形成鼻泪管狭窄、溢泪。由此可见，单纯鼻内镜手术虽然是微创，仍然有地方可以改进。

我们研究发现鼻内镜联合纤维喉镜下上颌窦囊肿摘除术患者较单纯鼻内镜手术患者的手术并发症少，复发率低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。这与先前的研究结果是一致的[7-8]。可能是因为鼻内镜联合纤维喉镜上颌窦囊肿摘除术，不需过度扩大窦口，手术创伤小，减小了瘢痕形成机会，最大限度的保护了鼻腔、窦腔黏膜及纤毛的功能，而且不需要在下鼻道外侧壁开窗，减小了损伤鼻泪管的风险，从而减少了并发症的发生。在治疗效果方面，纤维喉镜可自动冲洗镜头，操作时可保证手术视野的清晰；而且纤维喉镜质地较软，管径很小，喉镜镜头是可弯曲的，能随意调节视角，局部解剖因素对其视野的影响较小，从而有效的消灭了视觉死角；加之活检钳安置在镜体内，操作起来也较灵活。我们采用鼻内镜联合纤维喉镜摘除上颌窦囊肿，较好地弥补了单纯鼻内镜手术对位置较深的囊肿不易彻底切除的缺陷。

此外，鼻内镜联合纤维喉镜下上颌窦囊肿摘除术还有以下优点。首先，该术式只需使用局麻，减少了患者经济负担，且经观察术中麻醉效果满意，因此适合在基层医院推广。其次，鼻腔、鼻窦粘膜上皮结构承担着通气、过滤、清洁和加湿等重要生理功能，而该手术方法简便，手术时间短，对粘膜损伤较小，术后粘连轻，也是今后鼻内镜微创手术的发展方向。鼻内镜联合纤维喉镜下上颌窦囊肿摘除术的不足之处:一是,手术需要两人协作完成;二是,因为纤维喉镜活检钳的钳口较小，摘除较大的囊肿需要反复多次钳取，才能取净残留的囊壁。但这些都不足以掩盖纤维喉镜因随意弯曲性消除了带角度器械在手术操作中的视觉死角，减小手术创伤及相关并发症的优点。

鼻内镜与纤维喉镜联合摘除上颌窦囊肿，视野比较清晰，定位非常准确，手术效果肯定，特别适合囊肿较小的病例，值得临床进一步推广和应用。

[1]韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:2013-2020.

[2]Symptomatic maxillary sinus retention cysts: should they be removed?[J].Albu S.Laryngoscope, 2010, 120(9):1904-1909.

[3]Bell GW, Joshi BB, Macleod RI.Maxillary sinus disease: diagnosis and treatment[J].Br Dent J, 2011, 210(3): 113-118.

[4]中华医学会耳鼻咽喉科学分会.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(2):134.

[5]周兵,韩德民,崔顺九,等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志,2007,42(10):743-748.

[6]姜鸿彦,许庚,肖继前,等.鼻内镜术后上颌窦异常引流与黏膜炎症状态[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(1):14.

[7]王翔,张志勇,等.鼻良性肿瘤的介入及鼻内镜手术治疗[J].当代医学,2010,16(4):136-137.

[8]马敬,安飞,李共保.鼻内罕镜联合纤维喉镜治疗上颌窦黏膜下囊肿[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2009,23(3):58-59.