视可尼可视喉镜用于肥胖患者气管插管的临床观察

李文波 陈树斌 张云红

我国如今肥胖人数显著增多。体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2，BMI≥30为肥胖。肥胖患者松弛的脂肪组织在咽部堆积可使咽腔狭窄，且在吸气相负压作用下更易产生软腭与会厌之间柔软的咽腔壁塌陷，加重呼吸道梗阻的风险。另外，由于肥胖患者颈部和下颌部脂肪组织较厚，使患者口咽部和咽喉部的腔外压增加，使上呼吸道受压[1]。使得麻醉气管插管时喉部结构暴露困难甚至危及生命。与常人相比具有相当的困难和高度的风险。

视可尼可视喉镜(shikani optical stylet，SOS)是一种纤维光导可塑性内镜，是为困难气道气管插管而设计的新的辅助工具，较传统金属喉镜可控性强、活动度大、可视性好。在操作过程中可显示咽喉和气道的解剖结构，使得气管内插管更易被操作，成功率更高。减轻了咽喉部位的刺激，减轻了气管插管时患者的循环反应。本文探讨了SOS在肥胖患者气管插管的可行性和安全性。

1 临床资料

选取全麻择期手术ASAI～Ⅲ级肥胖患者50例，标准BMI≥30，术前对患者的气道进行评估，包括Mallampati评分，甲颏间距离和张口度及其他潜在困难插管情况。年龄18～75岁，男32例，女18例。身高150～178cm，体重75～132kg。Mallampati评分本组病人I类14例，Ⅱ类23例,Ⅲ类10例，Ⅳ类3例。

2 方法

2.1 麻醉方法 患者入手术室后，建立静脉输液通道，常规监测HR、BP、RR、SpO2，面罩持续充分吸氧去氮，静脉推注东莨菪碱0.3mg、咪唑安定0.06～0.1mg/kg、芬太尼2～4ug/kg、丙泊酚2mg/kg和司可林1～1.5mg/kg进行快速麻醉诱导，经SOS引导气管插管。

2.2 插管方法 ①SOS准备妥当，光纤镜头涂抹碘伏以防雾。将镜杆适当塑形，置人气管导管内，距离导管口约0.5cm为宜，固定好，气管导管前端涂抹润滑油，检查成像的清晰度，调暗室内光线，以利于观察光斑,同时备好吸引装置;②采用左侧磨牙入路：全麻诱导肌松完善后，固定患者头部，操作者立于患者左侧近头端，左手垂直上提患者下颌，右手打开光源开关，将SOS紧贴患者左侧口角置入口腔，顺着口咽曲线向尾端插入，直至左侧颈部出现“光斑”，则控制镜体镜体远端向患者颈部中线轻轻滑动，直至有落空感和观察到“光斑”位于颈部中线甲状软骨下，保持双手位置不变，通过目镜或显示屏观察，看到声门后，置入SOS使之通过声门并见到气管环，固定位置，左手将气管导管推人气管的同时右手持SOS沿患者口咽部生理弧度退出，固定气管导管于合适的深度，气囊充气,接呼吸机听诊双肺，确认导管位置无误。

2.3 临床观察 观察诱导前、诱导时、插管时，插管后2min的血压(BP)、心率(HR)、SpO2。气管插管的成功率，插管次数及操作时间。

2.4 统计分析 计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用方差分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

3 结果

50例总成功率100%(50/50),1次插管成功90%(45/50)，4例2次插管成功,1例3次插管成功。插管操作时间10～50s（大多数在15～30s完成）。SOS插管时的SBP、DBP、HR较麻醉诱导后有所升高，但与麻醉诱导前比较差异无统计学意义。虽然肥胖患者通常肺的功能余气量(FRC)、肺活量(VC)及肺总量(TLC)相对减少，脉搏氧饱和度比正常人更易下降.但本组插管过程中SpO2均无明显下降，无呛咳，误吸，气道痉挛及咽腔粘膜损伤发生(见表1)。

表1 视可尼可视喉镜引导气管插管不同时点血流动力学变化(n=50)

4 讨论

在临床工作中，麻醉医师插管成败的关键在于喉镜显露声门问题。在一般的麻醉诱导时，插管困难发生率为1%～4%，而肥胖患者气管插管困难发生率为13.2%[2]。声门显露是决定气管插管的难易困素，肥胖患者颈部脂肪组织增厚臃肿，肌肉发达，而脖颈短，脂肪组织在咽部周围堆积致咽腔狭窄，导致直接喉镜操作和声门显露困难，麻醉诱导时气管插管的风险增加。传统的直接硬质喉镜进行气管插管时，观察视野小，以及舌咽部结构对声门的阻挡使声门显露不清楚或困难，特别是肥胖、小下颌、张口受限、门齿外突、颈椎病及声门位置较高的困难气道患者，成功率降低，而且随着插管次数的增多，对患者的损伤也随之增加，更容易引起操作方面的并发症[3-4]。虽然纤维支气管镜(FOB)引导插管能在明视下进入声门及气管，具有损伤小、快速插管、可同时侧孔供氧和负压吸引的优点，但存在设备昂贵、易损坏、维修费时耗钱、准备复杂、操作费时、培训周期长等缺点难以普及。而SOS是一种可视、可塑、硬纤维支气管喉镜，它结合了光杖和FOB的特点，具有组装简便、操作简单、价格便宜、可提供即时可视的气道和喉头解剖等优点。SOS可根据患者声门的高度将镜杆末端塑形成匹配形状，使镜杆推进口咽腔时能准确对准声门。SOS可以使观察视野扩大，声门暴露更容易、清晰以及能改善声门暴露分级，尤其适用于肥胖等困难气道患者，避免了牙齿脱落、舌根拉伤、喉部粘膜出血、水肿、甚至喉痉挛等并发症[5]。

本组观察中SOS插管对血流动力学的影响较小，这可能与SOS左侧磨牙入路缩短了插管路径及无需暴露声门，对咽喉和声门刺激较小有关[6]。插管总成功率为100%，其中1例有分泌物阻挡光纤镜头导致视野模糊，取出喉镜清理后再次进入完成插管,2例曲度不当造成方向难以调整从而观察困难；个别患者存在会厌增生、肥大等咽喉结构异常，喉镜难以通过会厌下方，通过重新塑形，助手按压喉头，转动镜体远端等处理后顺利插管成功。镜体进入时如远端有阻力多为会厌或咽侧壁阻挡，此时将镜体远端偏向一侧并显露光斑后再向颈中部滑动，直至有滑过会厌的落空感和观察到“光斑”位于颈部中线甲状软骨下，目镜中观察到声门裂与气管环，可有效避免气管导管误入食管，保证气管插管准确到位。

综上所述，SOS引导气管插管具有插管成功率高、准确、损伤小、快捷方便，是一种可行、可靠的气管插管新技术，与FOB相比具有更高的性价比，易于推广，可以作为处理常规气道和困难气道的有效装备。为解决困难气道的插管问题提供了一种新的和更加安全有效的方法，保障了患者在围术期的安全。

[1]夏德武.人体标准体重计算公式新解[J].当代医学，2007（3）：117-118.

[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社,1999:934-935.

[3]何凌宏.Shikani可视喉镜在困难气道气管插管中的应用[J].中国实用医学，2008，3(8)：57-58.

[4]张秀英，张广华，高鲁渤，等.GlideScope视频影像喉镜在头颈肿瘤手术困难气管插管中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，4(12)：950-951.

[5]马武华，王秀.困难气管插管处理的进展[C].见：邓小明，曾因明.麻醉学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2009：401-417.

[6]贾乃光，张亚军.可视可塑型硬光纤喉镜的临床应用[J].中日友好医院学报，2006，20(4)：252-253.