鼻部骨、软骨结构重建充填物的选择及其疗效分析

代 娓，翟立杰

(大连医科大学 附属第一医院 耳鼻喉科，辽宁 大连 116011)

在鼻整形手术中常需要移植材料的充填矫正凹槽样畸形。关于移植材料的选择，目前仍有相当大的分歧。本文总结2006年1月～2010年12月采用自体鼻中隔软骨、同种异体肋软骨充填矫正鼻锥畸形51例，报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

本组共51例，选自2006年1月～2010年12月在大连医科大学附属第一医院行充填物移植矫正鼻畸形的患者。其中，男37例，女14例，年龄22～45岁。鼻畸形原因先天性12例，外伤性32例，医源性7例。畸形的类型鞍鼻12例，骨鼻锥不对称3例，不规则性歪鼻27例，鼻中隔术后骨鼻锥与软骨鼻锥交界处凹陷9例。采用鼻中隔软骨片或压碎的网状软骨末充填移植43例；同种异体肋软骨充填移植8例。

1．2 手术方法

1.2.1 麻醉：采用局部麻醉和鼻腔内黏膜表面麻醉。

1.2.2 切口：鼻翼软骨与鼻外侧软骨间切口，部分需用中隔软骨者联合鼻中隔切口。(1)不规则性歪鼻：隆起侧凿除或磨削凸出的骨鼻锥，凹陷侧取自体鼻中隔软骨，以骨压碎器将其压成网状软骨片植入凹陷处。充填材料的体积略超出凹陷部分。(2)鼻背骨软骨鼻锥交界处的凹陷：根据凹陷的大小取单层或多层自体中隔软骨片或压碎的中隔软骨充填。(3)鞍鼻：鞍鼻较重者取同种异体肋软骨的中央部分，按缺损部分的大小和形状修剪塑形后植入鼻背部；鞍鼻较轻者将自体鼻中隔软骨多层叠加植入鼻背部，将压碎的中隔软骨碎末充填其周边的缝隙处以使鼻背外形自然。

2 结 果

本组51例术后随访6～46个月(平均19个月)。外形满意46例，满意率90.20%(46/51)。(图1～4)。5例效果欠佳的病例为自体鼻中隔软骨压碎后充填的鼻背24个月后相继出现部分软骨吸收，再次出现凹陷。同种异体肋软骨植入鼻背者，外形满意，移植物无移位变形。

图1 术前正面观

图2 术后正面观

图3 术前正面观

图4 术后正面观

3 讨 论

3.1 充填物选择的原则

3.1.1 移植材料：在歪鼻矫正鼻功能重建手术中常常需要移植材料的充填才能获得满意的效果。选择移植材料时除了要考虑最基本的病理和预期效果，还要考虑长期的稳定性、供体的健康状态、植入体引起的感染问题等[1]。Okada E等[2]报道了磷酸钙在鼻整形中的应用。对患者进行6～26个月的随访，美容效果令人满意。Mowlavi A等[3]采用头盖骨碎片、中隔骨碎片以及耳廓、中隔软骨碎片对67名患者施行鼻部畸形矫正重建术，随访7年效果令人满意。其优点是鼻部的骨性部分用骨重建、软骨部分则用软骨重建。

3.1.2 理想的移植材料应具备以下特点[4]:(1)取材方便，取材量不受限制；(2)无毒性、无刺激性、无致癌性和无免疫原；(3)生物相容性和耐生物腐蚀性好，不易变形和吸收；(4)具有一定的物理机械性能，如抗张强度、抗压强度、硬度和弹性等；(5)易于消毒灭菌；(6)可塑性能好，易加工塑性；(7)远期固定效果好，不易发生材料活动、鼻背皮肤变薄、皮肤颜色改变等不良后果；(8)当出现并发症时材料易于取出，而不致造成严重后果；(9)在体内对X射线具有可透射性，热及电传导性低。

3.1.3 组织工程软骨:寻求更完美的移植材料以满足功能性鼻整形手术的需要是目前鼻科基础研究的重点之一。组织工程软骨因其组织相容性与自体软骨相当，来源不受限制，可随意塑形而成为最理想的选择[5]。但目前处于动物实验阶段，无商品化的材料供选择。

3.2 充填物的种类及特点

3.2.1 生物性材料：已成功用于重建手术和充填术，包括骨、软骨、结缔组织、脂肪、皮肤和黏膜。在一些特殊病例中也用到一些复合材料，特别是在鼻翼或鼻前庭重建中使用的耳廓软骨及皮肤复合片。通常尽量用相同的材料进行修补，如用软骨修补鼻中隔软骨和鼻背软骨和鼻翼软骨。但有时也可用不同的材料，如充填鞍鼻时，用软骨而不是用骨充填。在修复鼻中隔软骨时，如果没有软骨也可用骨板[6]。自体生物材料具有良好的组织相容性、取材方便、远期效果较好，常被作为鼻整形手术首选的充填材料。但因其供区范围有限，也还存在吸收、变形等并发症，使其应用受到一定的限制；同种异体肋软骨不仅其结构与自体软骨相似，而且取材范围不受限，也是鼻重建手术较好的移植材料。

3.2.2 非生物材料：获取容易，不需要第2个手术，也不需要组织库，来源充足。但也有一定的缺点，非生物材料无法与活组织结合，术后存在感染、移位突出的危险。另外，某些材料还存在免疫反应、致癌作用、降解和移位等可能性。其远期疗效和风险尚不肯定。因此，在功能性鼻整形手术中应用还不广泛。

本组病例全部使用生物材料作移植物。如畸形缺损部分小者，采用鼻中隔软骨片或压碎的网状鼻中隔软骨充填，除5例植入压碎的网状鼻中隔软骨末的病例24个月后出现部分吸收外，其它病例都获得满意的效果。对需要充填较大材料的畸形，取同种异体肋软骨的中央部分植入。

3.3 充填后的效果

自体移植材料充填后可出现感染、软骨变形和吸收等并发症。本组病例术后常规使用抗生素3 d，无一例出现感染。同种异体肋软骨植入后的变形是众所周知的。根据临床经验观察，经过处理的肋骨较自体新鲜肋软骨变形轻；取自老年者的肋软骨较年轻者不易变形；肋软骨中央部分比表面之组织变形轻。本组肋软骨取自健康的成年人，经生理盐水冲洗后，75%酒精保存备用。使用时去除表面软骨取中央部分，按照缺损部位的大小和形状雕刻塑形，充填于凹陷处。术后外形满意。软骨的吸收是鼻整形移植手术中的一个重要问题。压碎的软骨较之未受压的软骨易吸收，可能是由于受压后软骨组织损伤和植入物与受体接触的面积过大，受到局部组织的抗原作用，部分软骨吸收，部分移入到结缔组织引起黏膜下软组织增生。本组5例在手术后24个月后相继出现部分吸收。但压碎的软骨对皮肤薄部位或不规则部位的充填常常可获得满意的外形，若远期出现吸收影响外形，可补充植入。

鼻中隔软骨和同种异体肋软骨因其具有良好的组织相容性、取材方便、并发症少、远期效果较好等优点，是鼻重建手术较好的移植材料。远期自体鼻中隔软骨的吸收问题有待于进一步的观察。

参考文献：

[1] Kalogjera L, Bedekovic V, Baudoin T,et al. Modified alar swing procedure in saddle nose correction[J]. Aesthetic Plast Surg,2003,27:209-212.

[2] Okada E, Maruyama Y, Hayashi A. Nasal augmentation using calcium phosphate cement[J]. J Craniofac Surg,2004,15:102-105.

[3] Mowlavi A, Meldrum DG, Wilhelmi BJ. Implications for nasal recontouring: nasion position preferences as determined by a survey of white North Americans[J]. Aesthetic Plast Surg, 2003,27:438-445.

[4] 翟立杰，刘静明，王志强.鼻功能重建外科学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2010.113.

[5] Park CH.Histological study of expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) implanted in the human nose[J]. Rhinology, 2008, 46(4):317-323.

[6] 韩德民，周兵.功能性鼻重建外科学[M].北京：人民卫生出版社.2006.302.