更换短管对腹透相关性腹膜炎预后的影响

廖玉梅 张帆 徐春华 王青 罗琼 熊祖应 高敏

腹膜透析相关性腹膜炎是终末期肾功能衰竭患者行持续性非卧床腹膜透析(CAPD)治疗中最常见的并发症［1］，也是导致患者死亡或退出腹膜透析的重要原因［2］。腹膜透析外连接短管(以下简称“短管”)是连接腹透液与腹膜透析管的管道，发生腹膜炎时是否需要更换短管国内外学者倍受争议，有学者主张在发生腹膜炎时立即行腹腔冲洗至腹透引出液清亮后即予更换短管，再按腹膜炎治疗指南规范使用抗生素，能较快控制腹膜炎症状，提高腹膜炎治愈率，减少腹膜炎复发率。也有学者认为，不必更换短管。究竟哪种方法更为科学、合理目前缺乏循证医学证据。为此，本研究采取前瞻性随机对照的方法，将我院2008年1月至2011年1月收治的83例腹透相关性腹膜炎患者随机分为观察组(更换短管组)38例与对照组(不更换短管)组45例，旨在探讨更换短管与否对腹膜透析相关性腹膜炎预后的影响，为降低医疗成本、减少腹膜炎复发率、有效预防和治疗腹透相关性腹膜炎提供临床证据。现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 83例腹透相关性腹膜炎患者中，男40例，女43例，年龄最大者91岁，最小者27岁，平均年龄(60.23±14.55)岁，其中观察组男20例，女18例，年龄最大86岁，最小35岁，平均年龄(60.86±13.56)岁;对照组男20例，女25例，年龄最大91岁，最小27岁，平均年龄(59.68±15.49)岁;均采用美国百特公司生产的双联系统腹膜透析液行CAPD治疗，操作者均经规范的居家腹膜透析操作培训、严格考核合格后准予操作，发生腹膜炎后进行再培训、考核。

1.2 方法

1.2.1 入组条件 83例患者均为我院确诊的腹透相关性腹膜炎患者，确诊标准按照1987年全国血液净化会议提出的CAPD并发感染性腹膜炎诊断标准:①有腹膜炎症状和体征。②腹透液混浊，白细胞计数＞100个/mm3，中性粒细胞比例＞50% 。③细菌涂片或培养阳性，真菌性腹膜炎必须找到真菌方可诊断。符合标准中2条可确诊，具有任何1条者为疑诊。将83例患者随机分为观察组和对照组。更换短管的患者设为观察组共38例、不换短管者设为对照组共45例。

1.2.2 治疗方法 观察组予腹腔冲洗至腹透液清亮后更换短管，再按规范给予抗生素治疗。对照组予腹腔冲洗至腹透液清亮后即按规范给予抗生素治疗。

1.2.3 观察指标 留取两组患者入院时腹透液细菌培养、发生腹膜炎第1、3、7、14天腹透液白细胞计数，观察记录患者腹膜炎症状改善(腹透液清亮、腹痛消失)时间、治疗转归情况、半年内腹膜炎复发率。比较两组患者腹膜炎症状改善时间、治疗前、后腹透液白细胞计数、拔管率、半年内腹膜炎复发率有无差异。

1.2.4 统计学方法 所得资料输入SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

观察组与对照组患者腹透液细菌培养阳性率分别为86.84%、84.44%，均达到国际腹膜透析学会腹透相关性腹膜炎治疗指南的标准。抗生素疗程结束后腹透液细菌培养均为无菌生长。

2.1 两组患者发生腹膜炎第1、3、7、14天腹透液白细胞计数比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)见表1。

表1

2.2 两组患者腹透液清亮时间、腹痛消失时间比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者腹透液清亮时间、腹痛消失时间比较(例，天)

2.3 观察组3例腹膜炎未治愈拔管改为血液透析，拔管率

7.89 %，11例半年内出现复发，复发率28.94%;对照组5例腹膜炎未治愈拔管改为血液透析，拔管率11.11%，12例半年内出现复发，复发率26.66%;两组患者拔管率、半年内腹膜炎复发率比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表3

表3 两组患者拔管率、半年内腹膜炎复发率比较(例，%)

3 讨论

腹膜透析是终末期肾衰竭的有效治疗措施之一，目前在世界范围内其应用呈增多趋势。但腹膜透析相关性腹膜炎一直是困扰腹透顺利进行的难题，近年来，随着腹膜透析技术改良，腹膜炎发生率已明显下降，国际腹膜炎发生率为每年0.57次/患者，最近资料显示，我国腹膜炎发生率每年0.12～0.93次/患者［3］，腹膜炎仍是腹膜透析首要并发症，它是导致患者住院、导管丢失、转血液透析及患者死亡的主要原因［4］，严重影响着患者生活质量和生存率，增加医疗成本和患者医疗负担。

腹膜透析短管在每天行腹膜透析操作时短管接口与腹透液接口多次连接、分离，极易造成接触污染而感染腹膜炎［5］。入侵的细菌易在腹膜透析管内形成所谓的生物膜，即当细菌进入体内后，部分病原体进入透析管表面所附着的纤维蛋白内，因不能被抗生素清除而长期存在，当机体抵抗力下降时再度释放而导致腹膜炎发生或者迁延不愈［6］。但发生腹膜炎时是否需要更换短管?从表1、表2、表3的结果中可以看出，观察组腹膜炎症状改善时间、拔管率、半年内腹膜炎复发率与对照组比较差异均无统计学意义，表明发生腹膜炎时常规更换短管并不能缩短腹膜炎症状改善时间，也不能降低腹膜炎拔管退出率及腹膜炎复发率，不是腹膜炎预防和治疗的必需措施，与国外文献报道的一致［7］，而且会增加腹膜炎患者换管费用，增加护士换管的工作量。究其原因，可能为发生腹膜炎时如不及时治疗，细菌易在腹膜透析短管和腹膜透析管中形成生物膜，此时仅仅更换外连接短管而不更换腹膜透析管并不能从根源上解除生物膜引起腹膜炎反复发作的因素。本组病例观察组1例患者发生腹膜炎时更换短管后半年内发生4次腹膜炎，均为表皮葡萄球菌感染，经重新植入腹膜透析导管后1年多未再感染腹膜炎;观察组3例拔管退出腹膜透析患者分别为阴沟大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌，对照组5例中3例为真菌感染、另2例分别为大肠埃希菌、微球菌属，均因发现腹透液浑浊数天甚至一周后才来医院就诊，导致腹膜炎反复发作或者不能治愈，提示我们在培训和随访腹膜透析患者过程中，要告知患者及家属发现腹透液浑浊应及时就诊，特别是老年人，发热、腹痛症状不明显，加之视力下降，不能及时观察到腹透液的异常，严重影响腹膜透析治疗效果。对此类患者要注意密切追踪，及时协助其发现问题，早诊治，降低腹膜炎退出率。

本研究初步结果提示更换腹膜透析短管与否对腹透相关性腹膜炎预后无明显影响，发生腹膜炎时可不必常规更换短管。有效预防和治疗腹膜炎的关键是做好腹膜透析操作者的培训和再培训，早期发现并及时治疗，能提高腹膜炎治愈率、减少其复发率，降低患者的医疗费用，节约医疗资源。但由于本研究时间较短，样本量较小，其结果仅供临床参考，有待今后进一步深入的研究。

［1］ 黄承国.腹膜透析相关性腹膜炎临床分析.中国实用医药，2010，24(5):107-108．

［2］ Nessim SJ.Prevention of peritoneal dialysis-related infections.Semin Nephrol，2011，31(2):199-212．

［3］ 黎伟，廖文化，薛超，等.腹透相关性腹膜炎相关因素分析.广东医药，2007，28(8):1292-1294．

［4］ Kotsanas D，Polkinghorne KR，Korman TM，et al．Risk factors for peritoneal dialysis-related peritonitis:can we reduce the incidence and improve patient selection?.Nephrology，2007，12(3):239-245．

［5］ Dasgupta MK.Stregies for intervention in and prevention of biofilmrelated infection in peritoneal dialysis patients.Adv perit Dial，2003，19:195-197．

［6］ 韩庆峰.腹膜透析管相关性感染的常见问题.中国血液净化，2008，7(3):122．

［7］ Richmond DJ.Giminez LF，Reft C．Follow-up study to assess line changes with peritonitis.Adv Perit Dial，1990，6:148-9．