三黄汤外敷治疗奥沙利铂外渗后局部组织损伤的效果观察*

2011-05-30寇红艳侯华芳范红芬胡文莲肖江卫

川北医学院学报 2011年6期

寇红艳，侯华芳，范红芬，游川，胡文莲，官计，肖江卫

(川北医学院附属医院普外一科，四川南充 637000 )

奥沙利铂(oxaliplatin ，L-OHP)是继顺铂、卡铂之后的第3 代铂类化合物［1］，因其每个周期只用药1 次且化疗效果显著，受到了广大肿瘤病人和临床医生的认可［2］。但奥沙利铂系列产品的周围感觉神经毒性发生率为85.2%，主要为速发型感觉异常，于给药后数小时出现，表现为注射部位麻木、刺痛，冷刺激可加重症状［3］。因此临床上通过减慢输注速度，延长输注时间至(5 －6)小时来避免峰值，有效地将外周感觉神经毒性反应降到最低［4］。由于输注的时间长以及多次静脉注射，血管都有不同程度的损伤，在输入的过程中容易发生药液外渗。外渗后表现为局部组织肿胀、疼痛，如果处理不及时或方法不当，不仅增加病人的痛苦，而且容易引发医疗纠纷。现将我科2006 年5 月－2010 年12 月外周输注奥沙利铂发生外渗的250 例病人采用三黄汤外敷，疗效情况报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

2006年5 月－2010 年12 月在我科住院，病理检查结果为胃癌、结直肠癌术后化疗患者2942 例，其中胃癌1127 例，直肠癌1409 例，结肠癌406 例。年龄(21 －82)岁，按奥沙利铂［oxaliplatin(L-OHP)］联合5-氟脲嘧啶［5-fluorouracil(5-Fu)］/甲酰四氢叶酸［leucovorin(LV)］即FOLFOX 方案化疗。输入的方法:采用BD 公司生产的留置针，经手背或前臂静脉输注。L-OHP 130 mg/m2，用5% 葡萄糖溶液500ml 稀释，输液泵控制在(5 －6)小时匀速输入，第1 天，LV 200mg/m2溶于生理盐水250ml 中静脉滴注2 小时(先)，第1 －5 天，氟脲嘧啶300 mg/m2溶于5%葡萄糖溶液500ml 静脉滴注(4 －5)小时(后)，第(1 －5)天，其余23 天为间歇期，28 天为1 周期。每次在输入的前后密切监测白细胞计数、血小板值。在输注过程中有250 例次病人发生奥沙利铂药液外渗。外渗范围以穿刺点为中心，大小在1.5cm ×2.1cm－3cm×7.6cm 之间。

病例纳入标准:意识清楚，无精神疾病，语言表达清楚，无肢体感知觉障碍，排除有输注其它刺激性药物，无发热性疾病以及病情危重的病人。将符合标准的250 例病人按发生外渗时间的单双日随机分为观察组(三黄汤组)120 人、对照组(硫酸镁组)130 人。其中观察组男77 例，女43 例，年龄(21 －69)岁。对照组男69 例，女61 例，年龄(34 －82)岁。两组病例一般情况无明显差异。

1.2 方法

两组病例在输注奥沙利铂过程中如果发现外渗就立即更换注射部位，24 小时内用地塞米松(5 －10)mg + 利多卡因(5 －10)ml + 生理盐水(50 －100)ml 的配制液注射到无菌纱布上湿敷患处，纱布以不滴水为宜，纱布要大于渗出面积，纱布外覆盖VIP 塑料薄膜以减少药液蒸发，根据纱布的干湿度及时添加或更换，夜间为避免影响患者休息可停止湿敷。24 小时后改为热敷，具体方法是，观察组:用黄连30g、黄芩30g、黄柏30g 加水500ml 烧开后紋火浓缩至250ml－300ml 左右，用3 －4 层浸有三黄汤药液的纱布热敷外渗部位，温度42℃－45℃，每次敷20 分钟，间隙30 分钟，纱布以不滴水为宜，纱布外覆盖VIP 塑料薄膜以减少药液蒸发，根据纱布的干湿度及时添加或更换，中药每天一剂，直至外渗局部肿胀完全消退;对照组:用33%硫酸镁溶液浸湿的纱布热敷外渗部位，敷的方法和温度同对照组。建立观察记录表，由白班和夜班护士每2 小时观察记录局部组织的肿胀、疼痛缓解或消退时间，连续观察1 周，综合评估恢复效果。

1.3 判断标准

外渗程度是以穿刺针眼为中心药物向四周渗透面积的大小和以针眼为最高点，高出基础皮肤的厘米数。轻度外渗面积＜2.0cm × 2.0cm，高度＜0.7cm;中度外渗面积(2.0 － 3.0 )cm ×(2.0 －3.0)cm，高度0.7cm－1.5cm;重度外渗面积＞3.0cm ×3.0cm，高度1.5cm －2.0cm。外渗恢复的判断是外渗后局部组织肿胀面积逐渐缩小，高度下降变平，皮肤组织恢复正常［5］。

1.4 数据处理

所有数据使用SPSS13.0 统计软件包进行统计分析，计数资料采用卡方检验，非正态分布计量资料采用秩和检验。检验水准均为p=0.05。

2 结果

表1 2 组患者局部封闭前发生不同程度外渗例数统计(单位:例)

表2 2 组患者外渗局部组织恢复时间的比较(单位:小时)

表3 2 组患者局部组织疼痛缓解/消失的时间比较(单位:小时)

3 讨论

奥沙利铂(L-OHP)是第三代铂类抗癌药物，其作用机理通过产生烷化结合物作用于DNA，形成链内与链间交联，从而抑制DNA 的合成与复制，产生细胞毒作用和抗肿瘤活性［6］，临床多用于胃肠道肿瘤的病人。但是在输注奥沙利铂的过程中，由于输注的时间长，常常会有药物外渗的情况。奥沙利铂外渗至皮下组织，造成无菌性炎症，一些活化因子如5-羟色胺等，游离至组织间隙，刺激末梢神经，造成局部疼痛及肿胀［7］，甚至坏死溃烂［8］。药液外渗后常规处理方法是保留原针用2ml 空针回抽药液，再做局部皮下封闭，然后用33%硫酸镁湿热敷。但是有文献报道，封闭当时患者感到疼痛难忍，局部外渗肿胀更加明显，多点穿刺局部损伤加重，皮肤湿敷给药，起到局部治疗作用，局部皮肤有吸收药物的作用，所以直接用药液外敷，既简单又可行，还可使局部药物浓度增高，作用增快增强［5］，病人不会在增加痛苦。

奥沙利铂有外周神经毒性反应，其特点是手足或口周感觉异常，遇冷加重［9］，因此奥沙利铂外渗后不能冷敷。本研究24 小时内采用2%的利多卡因+地塞米松局部湿敷，是利用利多卡因局部吸收有阻断痛觉神经功能的作用，地塞米松有抗感染抗过敏及对血管内膜有一定保护的作用，能降低血管及细胞膜的通透性［10］。24 小时后对照组用33%硫酸镁局部湿热敷，实验组用的是三黄汤湿热敷。硫酸镁因其高渗透作用能迅速消除局部组织炎性水肿而广泛应用于临床。有文献报道，硫酸镁具有镇静和改善毛细血管及小动脉的痉挛，镁离子可激活细胞的蛋白酶及三磷酸腺苷(ATP)酶，使细胞膜通透性发生改变，稳定膜电位，消除粘膜水肿，扩张局部血管，增强血液循环，改善血管内皮细胞功能［11］。中医认为，化疗药物为热毒之品，药石攻伐，血脉受伤，致热毒内蕴，气滞血瘀，毒结凝滞于血脉，致使局部脉络气血运行不畅;热毒凝滞故肿胀，脉络损伤，血溢肌肤或血热内蕴于肌肤故皮肤灼热发红［12］。三黄汤中的黄连含有小蘖碱、黄连碱、甲基黄连碱及棕榈碱等，对局部组织具有活血化淤、消炎止痛作用。黄芩含黄芩甙、黄芩素、汉黄芩苷等黄酮类化合物，具有抗炎抗变态反应和解热作用。黄柏含小檗碱、药根碱、黄柏碱、N-甲基大麦芽碱，具有抗炎及镇痛作用［13］。俞浩的研究结果也表明，三黄汤具有抗炎镇痛的作用［14］。

为了防止奥沙利铂等化疗药物外渗，很多学者主张PICC 中心静脉输入。可是我院地处老区，就诊病人以农民较多，一是经济相对困难，二是化疗间隙期间到医院换药冲管不方便，三是置管有可能出现并发症等因素使很多患者不愿意中心静脉置管，而选择经济和简单的外周静脉输入。因此在输注时不仅要选择避开关节的手背或上臂血管，而且用药过程加强巡视，一旦发生外渗，及时停止输入，更换注射部位，24 小时内采用2%的利多卡因+地塞米松局部湿敷，24 小时后用三黄汤热敷，此方法不但疗效好，而且简单经济，病人易于接受。同时本研究还发现三黄汤外敷治疗其他化疗药物外渗、脂肪乳外渗所致的静脉炎效果良好，因此适合临床推广应用。

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