超声引导下不同方法肾脏组织活检对比分析

梅红，刘卫侠，黄秀英

青岛市中心医院 超声科，山东 青岛 266042

近年来，随着实验病理学、免疫学技术和介入性超声技术在临床的广泛应用，肾活检成为确定肾实质病变病理类型和病变程度的必需手段。尤其是定位方法及穿刺针具的不断改进，已成为诊断、指导治疗的重要手段，近年来已广泛应用于慢性肾炎、急性肾功能衰竭的诊断和治疗[1]。但作为一种有创性检查，仍可能产生血尿和肾周血肿等并发症。以前临床常采用盲穿法，并发症多，而B超引导下用自动活检枪行经皮肾穿刺活检术在提高肾活检成功率的同时可有效减少并发症的发生。本文回顾分析我院2009年3月～2010年2月间采用超声引导自动切割活检枪行经皮肾穿刺活检术42例患者的临床资料，并与2009年3月～2009年8月相同时间内采用超声引导负压抽吸活检术、盲法负压抽吸活检术、超声引导手动切割活检术3组各40例患者临床资料进行对比观察，总结其成功率及并发症情况，并分析有关影响因素，现将结果报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2009年9月～2010年2月，本院门诊或住院收治的拟诊为肾炎需进行肾组织活检的患者42例，其中男性25例，女性17例，年龄14～73岁，平均（36.2±15.6）岁。主要表现为蛋白尿、肾病综合征、不明原因肾功能衰竭、继发性及全身性疾病的肾损害等。均行超声引导自动切割活检针及自动活检枪行肾自动切割活检，设为超声自动切割组。选取2009年3月～2009年8月拟诊为肾炎需进行肾组织活检的患者120例，根据活检方法的不同随机分为3组各40例。采用超声引导手动切割活检术40例患者，设为超声手动切割组，其中，男性21例，女性19例，年龄13.7～75岁，平均（37.1±15.8）岁；行超声引导负压抽吸活检术的患者40例，设为超声引导负压组，其中，男性22例，女性18例，年龄13.5～71岁，平均（37.3±15.0）岁；行盲法负压抽吸活检术的患者40例，设为盲法负压组，其中，男性23例，女性17例，年龄13.8～72岁，平均 （39.3±16.0）岁。以上4组患者一般资料经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 仪器使用

使用PHILIPS iu22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.0～6.0 MHz。应用巴德公司生产的Bard自动活检枪及16 G 、18 G（160mm、200mm）长的Tru-Cut穿刺针。自动活检枪可调射程1.5～2.2 cm。内部有带糟的针芯和具有锐利切割的套管针，由内在的两组弹簧先后引发，先将针芯高速地发射至特定位置，自动将套管针快速推进并封闭切割组织。

1.3 方法

1.3.1 超声引导下自动切割肾活检

患者取俯卧位腹下垫一枕头，垫高两侧肾区，防止或减少在穿刺时肾脏退让。为检查施术方便首选右肾为穿刺对象，穿刺前用超声再次检查确定施术肾的位置、外形、大小及肾实质与集合部的厚度及肾脏血管走行方向，毗邻脏器之间的关系，引入屏幕穿刺引导线，引导线与肾脏长轴成约70°～80°角，确定体表穿刺点和穿刺路径。以肾下极外侧穿刺部位为基点，准备常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，在活检枪内装上经过灭菌处理的18G自动切割活检针，调整好射程，在超声指导方向将活检针沿引导线行进，针尖达到肾周脂肪囊后缘时，确定穿刺针已推进至肾包膜处嘱患者屏气。激发活检枪(图1），“枪响”后迅速拔针，让患者恢复自然呼吸并用碘伏消毒，压迫穿刺点10min左右，也可用腹带捆绑。术后患者平卧休息24h，检查脉搏、血压、尿常规，若腰部不适可行超声复查。常规自动活检取材1～2次，肉眼观察，如未成功获取肾组织，可重复穿刺1～2次。取出的标本以10%甲醛溶液固定，用送光镜、免疫荧光及电镜检查。

图1 临床拟诊肾炎患者超声监视下穿刺

1.3.2 对比组肾活检

① 超声引导下手动切割肾活检：常规术前体位准备、皮肤消毒、超声扫描及拟定穿刺部位和途径，实时超声引导。采用16G带槽切割针，为检查施术方便首选右肾为穿刺对象，对患者右肾下极进行手动负压切割组织并送活检。②超声引导下负压抽吸肾活检方法：常规术前准备，引入屏幕穿刺引导线，引导线与肾脏长轴成约70°～80°角，确定体表穿刺点和穿刺路径，实时超声引导，使用16G负压抽吸针，为检查施术方便首选右肾为穿刺对象，对患者右肾下极进行负压抽吸组织并送活检。③ 超声定位盲法负压抽吸肾活检：在术前超声扫描时嘱患者深吸气，为检查施术方便，首选右肾为穿刺对象，在体表标注右肾下极轮廓及穿刺点，确定进针深度，使用16G负压抽吸针，无超声引导，在病房对患者进行负压抽吸组织并送活检。活检均常规取材1～2次，肉眼观察，如未取得肾组织，可重复穿刺1～2次。取出标本以10%甲醛溶液固定，送光镜、免疫荧光及电镜检查。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声自动切割组与3个对照组穿刺效果比较

表1 超声自动切割组与3个对照组穿刺效果比较（例，%）

超声自动切割组1次穿刺成功率与超声手动切割组比较，差异无统计学意义（χ2=1.80，P>0.05）；与超声引导负压组比较，差异无统计学意义（χ2=0.02，P>0.05）；超声自动切割组1次穿刺成功率明显高于盲法负压组，差异有统计学意义（χ2=14.64，P<0.01）。具体数据见表1。

2.2 超声自动切割组与3个对照组穿刺并发症比较

主要并发症为腰痛、血尿、血肿，超声自动切割组并发症发生率与超声手动切割组比较，差异无统计学意义（χ2=0.40，P>0.05）；但明显低于超声引导负压组，差异有统计学意义（χ2=15.79，P<0.01）；明显低于盲法负压组，差异有统计学意义（χ2=46.26，P<0.01）。经一般对症处理2～3天后可好转或消失。具体数据见表2。

表2 超声自动切割组与3对照组穿刺并发症比较（例，%）

3 讨论

引起肾脏疾病的病因很多，有遗传因素、肾炎、免疫排异反应等，主要临床表现相似。主要表现为蛋白尿、肾病综合征、不明原因的肾功能衰竭、继发性及全身性疾病的肾损害等，临床诊断存在一些困难。而肾穿刺活检是帮助临床诊断肾脏疾病的一项常用检查手段，经皮肾活检可获得组织标本，是肾脏疾病诊断与治疗过程中不可缺少的重要环节。但经皮肾穿刺活检是有创检查，肾脏血管丰富，若穿刺不当时容易造成出血、血尿、腰痛等并发症。传统肾穿刺活检方法主要以超声测量、定位肾脏区域后盲穿，受到患者呼吸等各种因素影响引起肾脏运动时，可导致位置偏差，穿刺成功率不高。而随着医学技术的发展，超声引导负压吸引活组织检查法、超声引导手动切割活组织检查法可在盲法负压吸引活组织检查方法基础上，明显提高穿刺成功率，使肾出血、血尿、腰痛等并发症降低。实时超声引导下自动切割活组织检查法，采用巴德公司生产的Bard自动活检枪及16 G 、18 G（160mm、200mm）长的Tru-Cut穿刺针，自动活检枪可调射程1.5～2.2 cm。为有利于穿刺操作，患者采取俯卧位，常选择穿刺右肾，超声引导线选择肾脏下极较宽厚的肾皮质为进针路线，用内部有带糟的针芯和具有锐利切割的套管针，由内在的两组弹簧先后引发，先将针芯高速地发射至特定位置，穿刺针达到肾包膜外缘后待患者呼吸运动肾脏移动到合适的位置后，短时间闭气后自动将套管针快速推进并封闭切割组织，穿刺路径清晰，穿刺角度及深度不受穿刺针粗细及用力大小的影响，并避开了肾窦，可有效防止穿入肾盂出现血尿现象的发生，穿刺成功率最高，并减少了并发症出现。

超声定位不仅用于术前的肾下极皮肤标记，确定穿刺方向和深度，超声导向使整个进针穿刺过程完全置于屏幕监视之下，准确引导穿刺针进入靶目标，超声的正确引导避免了盲穿所造成的并发症，提高了肾脏穿刺活检的成功率。国内、外文献亦报道Bard穿刺枪取材多，更加安全准确，且并发症少，更有利于病情的诊断[2]。该超声引导下经皮肾活检穿刺成功率达100%，手术时间短，成功率高，可获得理想的病理学诊断，并发症少，可为肾脏疾病的临床治疗提供可靠依据。本资料中超声自动切割组1次穿刺成功率与超声手动切割组、超声引导负压组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但超声自动切割组1次穿刺成功率明显高于盲法负压组，差异有统计学意义（χ2=14.64，P<0.01）。超声自动切割组次成功率最高，达90.50%。盲法负压组1次成功率最低，为52.5%。超声手动切割组和超声引导负压组1次成功率介于超声自动切割组和盲法负压组之间，成功率比较差异无统计学意义。超声自动切割组并发症发生率与超声手动切割组比较，差异无统计学意义（χ2=0.40，P>0.05）；但明显低于超声引导负压组，差异有统计学意义（χ2=15.79，P<0.01）；明显低于盲法负压组，差异有统计学意义（χ2=46.26，P<0.01）。

该结果与同类研究报道大致相符[3]。超声手动切割活组织检查法及超声负压吸引活组织检查法在穿刺时因有超声监视，可以随时调整进针角度、深度，使一次性穿刺成功率均能达到80%以上。盲法负压吸引活组织检查法一次性穿刺成功率最低，其影响因素为：① 超声观察与穿刺时患者体位的一致性；② 超声医师及临床穿刺医师技术熟练程度及二者配合默契程度；③ 超声观察与穿刺时患者的呼吸状态等。因盲目性及主观性均可影响到穿刺成功率。且盲法负压吸引活组织检查并发症明显增加，经皮肾穿刺活检是有创检查，据报道，肾穿刺活检主要并发症是血尿、肾及周围血肿[4]，伴有不同程度的腰痛，经一般对症处理2～3天后可好转或消失。

为提高超声引导下自动肾组织活检穿刺成功率，减少并发症，最好不采用盲法负压抽吸活检。术前要控制血压，了解双肾功能，排除凝血机制障碍的患者，以减少术后并发症的发生。超声自动切割肾穿刺活检术时，嘱患者相应时机的呼吸屏气配合，操作时尽量垂直进针，避免切割上极或下极造成肾窦损伤，穿刺动作要准确、快速，一般1次穿刺活检切割1～2针（较多时候1针即可获得满意肾脏组织）。穿刺结束后压迫穿刺点10min左右，也可用腹带捆绑，术后嘱患者平卧休息24h，有出血可加用止血药。但术后卧位选择应根据患者情况灵活掌握，有报道称，肾穿刺术后早期开始床上活动不会增加术后并发症的发生[5-7]，但更换卧位时应掌握时机、采取正确的方法。

综上所述，肾活组织检查对肾脏疾病诊断、病理分型、治疗方案制定、疗效观察起着决定性的作用。而超声定位自动肾穿刺活检术，具有实时观察、准确、创伤小、并发症少等优点，值得临床进一步推广应用。

[1]张庆红,张建鄂,肖厚勤,等.268例原发性肾小球疾病的临床病理分析[J].中国医师杂志,2005,7(2):249-250.

[2]毛枫,季正标,何婉媛,等.超声引导下活检枪在肾活检中的应用[J].中国临床医学,2005,12(1):133-134.

[3]吴晓莉,龚业琼,屈利平,等.超声引导下经皮肾脏穿刺活检术的成功率及并发症分析[J].中国超声诊断杂志,2005,6(11):835-837.

[4]毛枫,季正标,何婉媛,等.超声引导下活检枪在肾活检中的临床应用[J].中国临床医学,2005,12⑴:133-134.

[5]王阿妮,尹小妹,袁慧芬,等.经皮肾脏活组织检查术后两种卧位的效果比较[J].护理研究,2006,20(3):706-707.

[6]杨云燕,等.超声引导下自动组织学活检术的备物、操作程序与器械消毒[J].中国医疗设备,2009,24(1):128-129.

[7]杨小娟,关云,高爱民,等.超声定位支架引导肾组织活检在陕北地区的应用[J].延安大学学报,2010,(1):18-19.