妊娠期肝内胆汁淤积症对胎儿宫内窘迫的影响

李 敏 戴 洁 翁秀琴 曹华妹 丁香翠 (温州医学院附属第三医院 325200)

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中晚期特有的并发症，临床上表现为皮肤瘙痒和黄疸，以孕妇血清胆汁酸(TBA)水平升高为生化特征，ICP患者易发生胎儿宫内窘迫，孕期羊水胎粪污染，甚至突然胎死宫内，对围生儿危害极大。刘朝阳等[1]研究表明ICP患者母血及脐血胆汁酸水平明显升高，且呈正相关。本文通过测定脐血总胆汁酸水平和血液流变学变化来探讨ICP对胎儿宫内缺氧的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年7月至2010年7月在我院住院分娩的单胎ICP患者42例，适时选择剖宫产术终止妊娠。ICP的诊断标准：①妊娠中晚期孕妇出现皮肤瘙痒，伴或不伴有黄疸，排除皮肤病；②母体血清胆汁酸升高，＞16μmol/L(高于我院化验室的正常值);③排除病毒性肝炎、糖尿病、妊娠期高血压疾病等；④妊娠终止后症状消失，生化指标恢复正常。42例患者中并发肝酶升高6例，妊娠期乙肝表面抗原(HBsAg)阳性4例，平均年龄(29±3)岁，平均孕周(37.0±1.9)周。

1.2 分组 根据胎儿是否缺氧将患者分为ICP缺氧组和ICP无缺氧组。胎儿缺氧的标准：①胎心监护，无负荷试验(NST)刺激后仍无反应和/或胎心监护出现迟发减速、变异减速、延长减速等。②羊水Ⅱ～Ⅲ度胎粪污染。③新生儿1min Apgar评分<7分。凡有上述一项或一项以上者均列入胎儿缺氧。抽取本院同期住院的妊娠晚期单胎孕妇20例设为正常妊娠组，无妊娠合并症及并发症，有剖宫产指征，如臀位、头盆不称，瘢痕子宫等(均行择期剖宫产术)。平均年龄(28±2)岁，平均孕周(38±2)周。

1.3 方法 剖宫产术中胎儿娩出后立即抽取脐静脉血8ml，用放射免疫法测定总胆汁酸，试剂由浙江伊利康生物技术有限公司提供；用北京普利生仪器有限公司的普利生全自动血流检测仪(型号LBY-N6COMPACT)，测定全血黏度高切（HS）(150s-1)，低切（LS）(10s-1)，全血还原黏度，血浆比黏度(PV),测定温度为25℃，离心法测定血细胞比容(HCT)。

1.4 结果

1.4.1 三组孕妇血清胆汁酸结果 ICP缺氧组的脐血TBA范围为14.6～53.9μmol/L，平均(30.0±8.2)μmol/L；ICP无缺氧组的脐血TBA范围为6.1～29.7μmol/L，平均(11.8±3.8)μmol/L；正常妊娠组的脐血TBA范围为4.0～4.8μmol/L，平均(4.2±0.3)μmol/L。三组之间两两比较，差异均有统计学意义(t分别为9.50、8.90、14.07，P<0.01)。ICP缺氧组新生儿出生体重为(2937±253)g，ICP无缺氧组新生儿出生体重为(3359±261)g，正常妊娠组新生儿出生体重为(3416±273)g。ICP缺氧组和ICP无缺氧组新生儿出生体重分别与正常妊娠组相比较，前者差异有统计学意义(t=5.68，P<0.05)，后者差异无统计学意义(t=0.70，P>0.05)。

1.4.2 三组孕妇脐血血液流变学指标比较 ICP缺氧组和ICP无缺氧组孕妇脐血血液流变学指标均高于正常妊娠组孕妇，其中以全血黏度（低切）和HCT最为显著，差异有统计学意义（P<0.05）。ICP缺氧组孕妇的血液流变学指标也较ICP无缺氧组高。见表1。

1.4.3 脐血TBA水平与脐血血液流变学指标的关系ICP患者脐血血液流变学指标与脐血总胆汁酸水平呈正相关（r=0.42,P<0.05）。

2 讨论

研究表明，由于ICP患者血清胆汁酸异常升高形成的渗透梯度不利于胎儿胆汁酸的跨胎盘扩散等原因，ICP患者脐血胆汁酸升高，且与母体血清胆汁酸水平呈正相关。而胆汁酸对肝细胞、红细胞和血管内皮细胞均有毒性作用；会影响具有膜脂质双层结构的红细胞，使红细胞变形性和膜流动性发生改变，从而红细胞形态和功能发生改变，摄氧能力降低，导致胎儿宫内缺氧[2]。高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐血管收缩，亦可导致胎儿宫内缺氧，甚至突然死亡。本文数据显示ICP孕妇的脐血TBA明显高于正常孕妇;脐血TBA值越高，发生胎儿宫内缺氧的几率越大，脐血TBA>40μmol/L的12例孕妇均发生胎儿宫内缺氧。可见，脐血TBA水平与ICP胎儿缺氧有关。

表1 三组孕妇脐血血液流变学指标比较 （s）

表1 三组孕妇脐血血液流变学指标比较 （s）

注:t1、t2分别为ICP缺氧组、ICP无缺氧组与正常妊娠组比较所得;t3为ICP缺氧组与ICP无缺氧组比较

组 别 例 数 LS（mPa·s）HS（mPa·s）全血还原黏度（mPa·s）PV HCT(%)ICP缺氧组 19 11.78±1.82 4.60±1.82 23.98±7.33 1.89±0.14 45.1±5.12 ICP无缺氧组 23 9.56±1.18 4.13±0.75 19.21±6.54 1.82±0.12 43.4±4.80正常妊娠组 20 6.95±0.94 3.87±0.48 17.30±4.23 1.74±0.09 37.6±2.14 t1 10.49 1.73 3.51 4.00 6.02 t2 7.94 1.33 1.12 2.44 14.98 t3 4.77 1.13 2.27 1.74 1.11

何洕等[3]提出，ICP孕妇血液流变学指标明显异常，这种异常变化是引起局部微循环障碍、胎盘功能减弱、胎儿缺氧缺血的主要原因之一。本研究结果也表明，ICP孕妇的脐血血液流变学指标与正常孕妇相比，存在异常变化，ICP孕妇脐血血液流变学指标与脐血TBA呈正相关。全血黏度高切、全血黏度低切、全血还原黏度、血浆比黏度及血细胞比容均升高，特别是全血黏度（低切），提示红细胞变形能力的下降和集聚能力的增加，全血黏度增高，血液浓缩，加剧胎儿宫内缺氧。

综上，我们认为ICP孕妇脐血胆汁酸的细胞毒作用，及高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐血管收缩，导致胎儿缺氧甚至死亡与脐血TBA浓度有关，浓度越高，危险性越大，脐血TBA>40μmol/L的孕妇危险性极大。

[1]刘朝阳，岳亚飞，何菊仙.妊娠期肝内胆汁淤积症母儿甘胆酸水平的测定[J].国外医学·妇幼保健分册,2005,16(5):271.

[2]戴良图，仇韶华.妊娠期肝内胆汁淤积症红细胞膜ATP酶及离子变化[J].中华妇产科杂志，1995，30（4）:203.

[3]何洕，冯国芳.妊娠期肝内胆汁淤积症血液流变学和凝血时间变化及意义[J].中国妇幼保健，2005，20:991.