凶险型前置胎盘60例临床分析

林红梅 徐华林 (浙江绍兴市妇幼保健院 312000)

前置胎盘是引起产后出血的重要原因之一，既往有剖宫产史的前置胎盘，胎盘植入、严重产后出血和子宫切除率明显升高，1993年Chattopadhyay等将剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘，称为凶险型前置胎盘。近年来随着剖宫产率增加，凶险型前置胎盘发生率也增加。本文对我院近6年来的凶险型前置胎盘的临床资料进行回顾性分析，以提高对凶险型前置胎盘的认识，降低对孕产妇的危害。

1 临床资料

1.1 一般资料 2004年6月至2010年10月我院共分娩39 597人，剖宫产术确诊的前置胎盘共641例，其中凶险型前置胎盘60例，孕周25～39周，平均(34.7±3.7)周，年龄21～40岁，平均(28.0±3.1)岁；普通型前置胎盘581例，孕周25～38周，平均(35.3±3.2)周，年龄20～43岁，平均(27.9±4.4)岁。

1.2 产前情况 首次发生阴道流血时间接近，凶险组为孕24～37周，平均(29.3±2.7)周；普通组为孕26～36周，平均(30.2±3.2)周。凶险组产前阴道出血(211±37)ml，普通组(225±49)ml，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 术中术后情况 与普通组比较，凶险组手术时间长、产后出血量（指胎儿娩出后24小时内失血量）多，差异有统计学意义(P＜0.05);比较产后出血、胎盘植入、弥散性血管内凝血（DIC）、输血和子宫切除发生率，凶险组均高于普通组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表l。

2 讨论

2.1 凶险型前置胎盘对孕产妇的危害 凶险型前置胎盘对孕产妇的主要危害是剖宫产术时发生大出血，甚至致命性大出血的风险增高，若处理不当可导致孕产妇死亡[1]。分析本组资料，与普通型前置胎盘相比，凶险型前置胎盘发生产前阴道出血的时间和出血量无差异，但产后出血量、输血量及弥散性血管内凝血发生率明显升高，子宫切除率是普通组的13倍。许多凶险型前置胎盘的严重不良母体结果与胎盘附着于子宫切口瘢痕处有关。因此，国内有学者将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于切口的前置胎盘称为凶险型前置胎盘[2]，但本资料显示，凶险组中有27例胎盘附着于后壁或主要附着于后壁，但产后出血率(40.7%，11/27)及子宫切除率（14.8%，4/27）亦均显著高于普通组(分别为21.1%及1.7%)，提示对有剖宫产史的后壁前置胎盘亦应高度重视。Grobman等[1]研究发现无剖宫产史的前置胎盘妇女的综合母体病率(包括输血、子宫切除、手术损伤、凝血病、静脉血栓、肺水肿或者死亡)的发生率为15%，有1次剖宫产史者为23%，2次剖宫产史者上升至59%，3次剖宫产史者达83%，显示随着既往剖宫产次数增加，前置胎盘孕妇的并发症显著增加。

2.2 凶险型前置胎盘与胎盘植入 凶险型前置胎盘患者由于胎盘附着的子宫下段蜕膜发育不良，同时剖宫产术后子宫切口周围内膜层生长较其他部位差，肌层薄弱，肌层及瘢痕部位逐渐被纤维组织替代，绒毛一旦着床于此处，底蜕膜形成不佳，绒毛更易穿透子宫肌层，甚至浆膜层[3]。本组前置胎盘病例胎盘植入发生率为9.7%，凶险组发生率(35.0%)是普通组(7.1%)的近5倍。应豪等[2]报道前置胎盘合并胎盘植入的发生率1%～5%，若有1次剖宫产术史者则其发生率14%～24%，有2次剖宫产术史者23%～48%，有3次剖宫产术史者35%～50%。Wu等[4]报道前次剖宫产、前置胎盘和高龄是胎盘植入最重要的危险因素，剖宫产术后再次妊娠发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍。

凶险型前置胎盘合并胎盘植入发生率高，但目前仍缺乏确切的产前诊断胎盘植入的依据[3]。胎盘植入常无特征性临床表现，但需注意的是，对于无产前出血的前置胎盘，特别是中央型前置胎盘，要警惕胎盘植入[3]。本资料亦有5例胎盘植入患者无产前出血，其中3例为中央型前置胎盘，2例为边缘型前置胎盘。一些血清学检查，如测定孕妇血清中甲胎蛋白(AFP)、肌酸激酶(CK)含量，以及检测母血中胎儿DNA、胎盘mRNA和DNA微阵列等有助于诊断胎盘植入，但特异度不高，可作为筛查方法[2-3]。磁共振成像(MRI)检查对组织分辨率高，对血流敏感，能够清楚看到胎盘的情况，产前诊断胎盘植入准确高[2]，但价格昂贵，在临床上广泛应用，有一定困难。超声检查是产前诊断胎盘植入的常用手段，多数文献报道诊断准确性较高，张力[5]等报道经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入的敏感性为77.3%,特异性为98.4%；Japaraj等对21例凶险型前置胎盘孕妇应用灰阶超声和彩色多普勒检查诊断胎盘植入，敏感性和特异性达100%，认为诊断胎盘植入最显著的灰阶超声特征是从胎盘延及子宫肌层的代表膨大血窦的多发性血池，最主要的彩色多普勒特征是胎盘和膀胱间隙有丰富的异常血管相连。

表l 两组术中术后临床指标比较

2.3 凶险型前置胎盘的处理 凶险型前置胎盘的分娩方式以剖宫产为宜，术前应详细讨论处理方案，做好充分的术前准备，指定有经验的产科医生手术，术前超声确定胎盘附着位置，评估胎盘植入风险，做好医患沟通，告知产妇及家属有大出血抢救和子宫切除风险。术中注意：①备大量血源，建立畅通的静脉通道；②子宫切口尽量避开胎盘，若为前壁胎盘，应避开怒张血管；③胎儿娩出后，联合应用促宫缩药物，如缩宫素、卡前列素氨丁三醇等；④胎盘不剥离、徒手剥离胎盘部分或全部不能分离，则胎盘植入诊断明确，一旦诊断为完全植入性前置胎盘，或胎盘植入在原子宫切口部、数分钟内出血大于2000ml者，应果断地行子宫切除术[4]。部分性植入性前置胎盘可采用保守性手术处理，措施包括剔除植入的胎盘组织，8字缝扎开放血窦，子宫腔纱布填塞，B-Lynch缝合，结扎子宫动脉，髂内动脉栓塞等；但经积极保守性处理出血无明显减少时需及时行子宫切除术。对于胎盘植入面积较小、没有活动性出血的患者，可将胎盘留于原位，术后行药物治疗，药物主要有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、米非司酮等[2-3]。

总之，凶险型前置胎盘对孕产妇危害大，产科医生严格掌握剖宫产指征和降低剖宫产率，是减少凶险型前置胎盘发生的关键；孕期做好凶险型前置胎盘孕妇的围生保健工作，做好充分的术前准备、术前评估和术前告知，积极预防和避免致命性大出血的发生。

[1]Grobman WA，Gersnoviez R，Landon MB，et al.Pregnancy outcomes for women with placenta previa in relation to the number of prior cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol，2007，110(6):1249-1255.

[2]应豪，阮晟鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2007，23（6）：335-336.

[3]张雪梅，漆洪波.瘢痕子宫妊娠胎盘植入诊断与处理措施[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：589-591.

[4]Wu S，Kocherginsky M，Hibbard JU.Abnormal placentation:twenty-year analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461.

[5]张力，李萍，何国琳，等.经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值[J].中华妇产科杂志，2006，41(12):799-802.