艾滋病合并马尔尼菲青霉病死亡的危险因素研究

欧汝志 卢祥婵 李伟新

(南宁市第四人民医院，南宁530023)

［Chin JMycol，2011，6(3):158-161］

PSM是由马尔尼菲青霉(Pen ic il l iu m marneffei)引起的一种少见的真菌感染性疾病。PSM呈地域分布，主要发生于东南亚和我国南部地区，随着HIV在我国的流行增加，PSM也将迅速增多［1］。据文献报道，在广西AIDS合并PSM发病率为15.7%，治疗期间病死率为20%［2］。因此AIDS合并PSM双重感染越来越受到关注。本文旨在研究AIDS合并PSM死亡的危险因素。

1 材料与方法

病例选择 2007～2010年在我院住院，并经病原学明确诊断PSM的患者，共101例。这101例患者HIV抗体确认阳性 (免疫印迹法)，其中死亡34例，为死亡组，均为住院期间死亡，住院天数为1～13 d，平均 (4.15 ±3.25)d;治疗好转出院67例，为存活组。抗真菌药物:氟康唑注射液0.4/d;伊曲康唑胶囊0.2/次，2次/d;两性霉素B注射液5 mg起，每日加5 ～10 mg至0.7 mg·kg-1·d-1。抗真菌方案 (住院2周内)包含:①单纯氟康唑。②先用氟康唑，诊断PM后改伊曲康唑。③单纯伊曲康唑。④先用氟康唑或伊曲康唑，诊断PM后改两性霉素B用至0.7 mg·kg-1·d-1。收集病史、体格检查及实验室检查结果。

实验室检查 抽取患者入院当天空腹静脉血，行血常规、生化、肾功能、肝功能、甘油三酯、T淋巴细胞亚群检验。留取痰、骨髓、血标本行真菌及细菌培养(腹泻患者加做粪真菌培养)。

统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包，计数资料采用样本例数及百分率表示，比较采用χ2检验;计量资料采用(珋x±s)表示，比较采用t检验;有统计学意义的变量与马尔尼菲青霉病死亡的关系采用多因素Logistic回归 (前进法)分析，以选择有主要作用的影响因素。

2 结 果

开始有效抗真菌治疗的时间 入院当天治疗:死亡组比例为21/34，存活组比例为44/67。入院3 d内治疗:死亡组比例为29/34，存活组比例为52/67。

抗真菌方案 (住院2周内) 第①+②种方案:死亡组比例22/34，存活组比例38/68。第③种方案:死亡组比例5/34，存活组比例10/68。第④种方案:死亡组比例:6/34，存活组比例:18/68。死亡组及存活组各有1例未抗真菌治疗。

细菌性败血症 死亡组4例，其中有1例为多重耐药菌;存活组1例。

两组在腹痛、呼吸困难、消化道出血、腹膜刺激征、细菌性败血症、白细胞、肌酐、总胆红素、门冬氨酸转氨酶、CD4+T淋巴细胞计数、甘油三酯、真菌培养阳性报告时间等因素统计学分析差异有统计学意义 (P ＜0.05)，而年龄、性别、病程、发热、脐凹皮疹、血色素、血小板、丙氨酸转氨酶、开始有效抗真菌治疗的时间、抗真菌治疗方案、是否HAART对比差异无统计学意义(见表1～3)。以101例马尔尼菲青霉病住院患者分为死亡组及存活组为因变量，以腹痛、呼吸困难、消化道出血、腹膜刺激征、白细胞、肌酐、总胆红素、门冬氨酸转氨酶、真菌培养阳性报告时间、CD4+T淋巴细胞计数为协变量，进行二元逻辑回归，筛选出主要危险因素，而甘油三酯、细菌性败血症例数少，不进行逻辑回归，最后以呼吸困难、腹膜刺激征、白细胞、肌酐进入回归方程 (见表4)。

3 讨 论

本研究单因素分析中，AIDS合并PSM患者存活组与死亡组在腹痛、呼吸困难、消化道出血、腹膜刺激征、细菌性败血症、白细胞计数、肌酐、总胆红素、门冬氨酸转氨酶，甘油三酯、CD4+T淋巴细胞计数、真菌培养阳性报告时间有显著差异。而多因素分析中，腹膜刺激征、呼吸困难、白细胞升高、肌酐上升为AIDS合并PSM患者死亡主要危险因素。

表1 两组患者临床资料的比较Tab.1 Clinical data of two groups

表2 两组患者的治疗情况比较Tab.2 Treatment of two groups

表3 两组实验室检查资料Tab.3 Laboratory tets of two groups

表4 艾滋病合并马尔尼菲青霉病死亡患者危险因素Logistic回归(前进法)Tab.4 Logistic regression of death risk factors in AIDSpatients complicated with Penicilliosis marneffei(progressive method)

AIDS晚期，PSM表现为全身播散，并发腹痛、腹膜刺激征多提示腹膜真菌播散感染或细菌感染，文献报道真菌性腹膜炎临床症状较重，预后不良［3］。AIDS患者出现呼吸困难多见于肺部感染。肺部是HIV相关性合并症最主要的受累器官，肺部感染是导致死亡率上升的主要原因，HIV相关性肺部感染的病原体主要包括寄生虫、真菌、分枝杆菌、病毒、细菌以及弓形体等［4］。AIDS患者出现白细胞升高、肌酐升高多见于感染，以细菌及真菌为主，重症感染可导致感染性休克，死亡组细菌性败血症出现率较存活组高，败血症性急性肾功能衰竭与全身及肾脏局部血液动力学改变及炎症介质如血小板因子花生酸代谢产物、NO等有关［5］，而且多重耐药菌可能是导致死亡原因之一。

本组101例患者中血培养真菌阳性报告时间≤3 d有4名，均为死亡组患者。真菌血培养采用相同的培养基和培养条件，死亡组真菌血培养阳性报告时间与存活组的差异有统计学意义，可能与死亡组病原体活力强、每单位血液中菌量多等因素有关。

死亡组患者CD4+T淋巴细胞计数较存活组高，此数据与李凌华等［6］统计不符。许多文献也报道CD4+T淋巴细胞计数越低，越容易死亡。其原因可能与影响CD4+T淋巴细胞计数有关:①本组病例已经开始HAART患者中，死亡组CD4+T淋巴细胞计数较存活组高。②死亡组病例数少。③合并机会性感染。

进行性播散性马尔尼菲青霉病患者病变常见于肺、肺门淋巴结、肝和皮肤等处［7］，因此患者常出现中毒性肝炎，表现为转氨酶升高，甚至黄疸，而死亡组表现为门冬氨酸转氨酶升高明显，具体机理未能阐明。死亡组甘油三酯升高明显，考虑感染等因素作用于机体，导致T淋巴细胞过度活化，产生白细胞介素 (IL)-l、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF-α)和干扰素 (IFN-γ)等大量细胞因子，TNF-α升高也可以抑制脂蛋白脂肪酶水平，导致甘油三酯水平升高［8］。

虽然脐凹皮疹［9，10］、血小板减少不是 AIDS 合并PSM患者死亡主要危险因素，但在临床实践中对诊断马尔尼菲青霉病具有重要的意义，可为尽早抗真菌治疗提供依据。死亡组34例，基本住院不到1周就死亡，因此，一旦患者出现上述主要危险因素，应提高警惕，及早病因治疗及重视合并症的处理。

［1］ 赵国庆，冉玉平，向耘.中国大陆马尔尼菲青霉病的临床表现及流行病学特征的系统评价［J］.中国真菌病学杂志，2007，2(2):68-72.

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［10］ 李凌华，唐小平，蔡卫平.101例艾滋病合并马尔尼菲青霉病的临床研究［J］.中国艾滋病性病2008，14(1):12-14，20.