围手术期心理支持疗法对老年结核病患者术后认知功能障碍的影响

陶曙 曾华志 韦燕芳 范玉云 叶敏涛 刘洪涛

(广州市胸科医院医务科 广州 510095)

围手术期心理支持疗法对老年结核病患者术后认知功能障碍的影响

陶曙 曾华志 韦燕芳 范玉云 叶敏涛 刘洪涛

(广州市胸科医院医务科 广州 510095)

目的探讨围手术期心理支持(perioperative psychological support therapy,PPST)对老年结核病患者术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)的影响>。方法采用病例-对照研究方法,2008年7月至2009年5月本院老年结核病手术患者实施常规护理为对照组,2009年6月至2010年7月本院老年结核病手术患者在常规护理基础上实施PPST为研究组,应用神经心理学测验的简易智能状态检查表(MMSE),中国韦氏成人智力量表(WAIC-RC)的连线测验、数字符号和数字广度,焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)对两组进行测试;对照组93例,研究组91例>。结果研究组各项神经心理学测验：术后7 d连线测验A对照组得分49.96±10.43,研究组44.02±17.29,t=2.942,P＜0.05;连线测试B对照组得分67.99±17.72,研究组60.37±18.88,t=2.971,P＜0.05;数字符号对照组得分24.44±8.31,研究组28.76±8.76,t=3.578,P＜0.01;简易智能状态检测对照组得分26.47±2.07,研究组27.62±2.73,t=3.359,P＜0.05;焦虑自评量表对照组得分35.33±7.12,研究组30.51±5.10,t=5.502,P＜0.01。术后1个月连线测验A对照组得分44.49±10.89,研究组得分37.61±13.49,t=3.968,P＜0.01;连线测试B对照组得分61.64±15.35,研究组得分54.00±16.49,t=3.392,P＜0.05;数字符号对照组得分27.38±7.81,研究组得分32.58±8.17,t=4.602,P＜0.01;数字广度对照组得分7.71±1.33,研究组得分8.81±1.36,t=5.785,P＜0.01;简易智能状态检测对照组得分27.63±1.69,研究组得分28.67±2.17,t=3.785,P＜0.01;焦虑自评量表得分,对照组31.13±7.09,研究组27.30±3.53,t=4.836,P＜0.01>。结论围手术期心理支持可以有效地降低手术对患者神经心理的不良刺激,减低焦虑水平。

围手术期护理; 心理疗法; 认知障碍; 手术后并发症

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年人术后常见并发症,患者表现为精神紊乱,人格障碍,记忆力、语言理解能力的损害和社交能力降低,对患者术后的生活和工作产生负面影响,并加重家庭和社会的负担。有研究发现,早期发生的POCD对患者的远期认知功能减退的发生率和严重程度均有明显影响[1]。随着世界老龄化的到来,POCD造成的医学及社会问题将会日趋严重。结核病患者中老年人群的患病率显著高于其他年龄组,老年结核患者多具有病情重、病程长、并发症多、并存症多等特点[2-3];因此,老年结核患者需要给予更多的关注。本研究采用病例-对照的研究方法,通过比较实施围手术期心理支持疗法(perioperative psychological support therapy,PPST)干预老年结核病患者术后POCD发生情况,从而评价围手术期心理支持疗法的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对照组为2008年7月至2009年5月本院外科结核病手术患者;研究组为 2009年6月至2010年7月本院外科结核病手术患者。研究对象纳入标准：年龄≥60岁结核病手术患者;排除标准：中风后遗症、既往精神病史、既往手术史、服用抗精神病药物史、因任何原因不能完成测验者。本研究完成神经心理学测验者对照组93例,研究组91 例,见表 1。

表1 不同比较项目在两组中的情况比较

1.2 方法

1.2.1 研究方法 患者均接受一般个体情况调查和神经心理学测验。神经心理学测验应用简易智能状态检查表(MMSE),中国韦氏成人智力量表(WAIC-RC)的连线测验、数字符号和数字广度,焦虑自评量表(SAS)[4]进行。测验时,每次测验的条件相同,患者处于非疲劳、不紧张的状况。调查员接受神经心理学测验的相关培训,对样本人群分别于术前1 d、术后7 d内进行神经心理学测验,在术后1个月再次对阳性样本进行神经心理学测验。按反应的质量给予不同分数,从定向力、回忆、语言和记忆力等方面评估患者认知功能,得分越多,表明损伤可能越严重。本研究选用神经心理学测验,MMSE侧重于大脑功能认知方面,在POCD的研究中能更好地适用于教育程度、智力、认知功能有较大差别的人群[5-6];SAS广泛应用于焦虑症状的评价[4]。权钧等[1]研究提示术前对老年患者进行神经心理测试可以有助于及早识别POCD高危患者。

1.2.2 心理支持模式 对照组按护理常规实施术前教育;研究组在常规护理的基础上按心理支持模式促进术前教育,支持患者面对现实应付危机,改善心境、减轻应激反应。心理支持模式具体措施包括：(1)矫正疗法：术前由责任护士实施术前教育,帮助其对手术建立正确的期待,解除过分的忧郁;(2)暗示疗法：手术护士和重症监护病房(intensive care unit,ICU)护士在术前访谈中反复强调手术和术后的安全性,帮助患者建立合适的心理防御机制;(3)示范脱敏：采用1～2例患者的现身说法,增强患者的自信心和自我控制能力;(4)行为对应疗法：设立教育卡片,包括术后不适及具体应对措施与注意事项、手术室环境准备等。

1.2.3 统计方法 采用统计软件包SPSS 13.0进行数据处理。方法采用t检验,以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 不同评分时间神经心理学测验结果 两组患者术前1 d、术后7d、术后1个月的神经心理学测验结果见表2～4。两组患者术后7 d数字广度测验差异没有统计学意义;简易智能状态检查术前1 d差异没有统计学意义,其他神经心理学测验术后7 d和术后1个月对照组得分均高于研究组,差异有统计学意义,见表1～3。

表2 不同评分时间两组连线测验得分情况比较

表3 不同评分时间两组数字广度与数字符号检测比较

表4 不同评分时间两组简易智能状态检测结果比较

表5 不同评分时间两组焦虑得分的比较

2.2 不同评分时间两组焦虑得分的比较 表5显示两组患者焦虑总分在术前1 d、术后7 d、术后1个月,差异均有统计学意义。术前焦虑总分≥50达到轻度焦虑[3],本研究中术前1 d研究组18例为轻度焦虑,焦虑发生率19.8%(18/91);对照组34例为轻度焦虑,焦虑发生率36.6%(34/93)。术后7 d轻度焦虑者研究组5例,焦虑发生率5.5%(5/91);对照组轻度焦虑者 18例,焦虑发生率19.4%(18/93);术后1个月轻度焦虑者研究组0例;对照组轻度焦虑者8例,焦虑发生率8.6%(8/93)。

3 讨论

3.1 实施围手术期PPST可以有效地帮助患者本研究显示对照组多项神经心理学得分明显高于研究组,两组患者焦虑总分在术前、术后差异均有统计学意义。说明围手术期实施PPST可以有效地帮助患者对手术建立正确的期待,解除过分的忧虑,有效地减轻了手术对定向力、回忆、语言和记忆力等神经心理机能刺激方面的负性影响。对老年结核患者的分析发现,该类患者常伴有其他疾病(如呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病等),同时病灶范围广、排菌量多、复治患者相对较多,有相当多的患者需要采用外科手术治疗[2]。Ancelin等[7]的研究表明,老年人围手术期焦虑是POCD发生的独立危险因素之一。因此,重视老年结核病手术患者的围手术期焦虑状况的研究,对有效控制POCD的发生有积极意义。对老年结核病患者实施围手术期心理支持疗法值得探索和推广。

3.2 护理人员可以有效地运用PPST PPST是一种心理治疗概念,不受任何治疗理论、模式和条件约束就能掌握和运用,所提供的心理支持主要体现在适当的解释、鼓励、保证、指导与改善环境方面,是最适宜普及的基本方法[8]。护士作为一个专业群体,对患者病情特点和社会支持状况最为了解,可对患者实施心理、生理和社会全方位的护理与关怀,阻断患者精神心理因素与疾病间的恶性循环。但是,目前护理人员的心理学知识和技能不能满足病人对心理护理的需求[9],PPST的研究实施过程中需要密切结合实践开展培训活动,这也是本研究没有采取同期、同时病例对照的原因。通过培训,护士对矫正疗法和暗示疗法的运用能力可有较大提高,从而可以促进其给予患者一个正确的护理观念,并努力促进患者接受这个观念,而不仅仅停留在告知的层面;PPST的示范脱敏和行为对应疗法使得手术相关信息呈现一种阶梯式的提供,满足了患者对手术信息的需求,可提高患者对手术的应对能力[10]。

3.3 围手术期结核病老年患者的心理问题迫切需要关注和解决 我国已逐渐步入老龄社会,60岁以上老年人占整体人口的比例已超过10%;随着医学技术的发展,这个年龄段人群至少有50%以上会接受1次手术[11];我国结核病死亡人群主要是65岁以上人群[12],可见对于围手术期结核病老年患者的心理问题迫切需要大家去关注和解决。

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Impact of perioperative psychological supportive therapy on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with tuberculosis

Tao Shu,Zeng Huazhi,Wei Yanfang,Fan Y uyun,Ye Mintao,Liu Hongtao
(Department of Medical Af fairs,Guangzhou Chest Hospital,Guangzhou510095,China)

ObjectiveT o explore the impact of perioperative psychological support therapy on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with tuberculosis.MethodsA case-control study was conducted.The elderly patients with tuberculosis who had undergone surgery during the period of July 2008 to May 2009(93 patients,control group)and of June 2009 to July 2010(91 patients,study group)were assessed by using the Mini-Mental State Examination(MMSE),Trail Making Test(TMT)Parts A&B,Digit Symbol Substitution Test(DSST),and Digit Span Test(DST)in Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised by China(WAIS-RC),and Self-Rating Anxiety Scale(SAS).ResultsSeven days after surgery,the scores on TM T A were 49.96±10.43 in the control group and 44.02±17.29 in the study group(t=2.942,P＜0.05),and those on TMT B were 67.99±17.72 and 60.37±18.88,respectively(t=2.971,P＜0.05);the scores on DSST was 24.44±8.31 in the control group and 28.76±8.76 in the study group(t=3.578,P＜0.01);the scores on MMSE was 26.47±2.07 in the control group and 27.62±2.73 in the study group(t=3.359,P＜0.05);the scores on SAS was 35.33±7.12 in the control group and 30.51±5.10 in the study group(t=5.502,P＜0.01).One month after surgery,the scores on TMT A were 44.49±10.89 in the control group and 37.61±13.49 in the study group(t=3.968,P＜0.01),and those on TMT B were 61.64±15.35 and 54.00±16.49,respectively(t=3.392,P＜0.05);the scores on DSST were 27.38±7.81 in the control group and 32.58±8.17 in the study group(t=4.602,P＜0.01);the scores on DST were 7.71±1.33 in the control group and 8.81±1.36 in the study group(t=5.785,P＜0.01);the scores on MMSE were 27.63±1.69 in the control group and 28.67±2.17 in the study group(t=3.785,P＜0.01);the scores on SAS were 31.13±7.09 in the control group and 27.30±3.53 in the study group(t=4.836,P＜0.01).ConclusionPerioperative psychological support therapy can effectively reduce the adverse effects of surgery on patients psychology and lower the degree of anxiety.

Perioperative nursing; Psychotherapy; Cognition disorders; Postoperative complications

Tao Shu(ts.ok@qq.com)

陶曙(ts.ok@qq.com)

2008年广东省社会发展领域科技计划项目(83096)

2011-04-08)

(本文编辑：薛爱华)