广东省结核病耐药性基线调查研究

钟球 尹建军 钱明 周琳 陈涛 李建伟 黄桂清 蒋莉

(广东省结核病防治研究所 广州 510630)

广东省结核病耐药性基线调查研究

钟球 尹建军 钱明 周琳 陈涛 李建伟 黄桂清 蒋莉

(广东省结核病防治研究所 广州 510630)

目的全面了解全省耐药结核病流行现状和特点,为制定和完善防控措施提供依据>。方法通过二阶段随机抽样方法在全省抽取涂阳肺结核病例样本。以调查问卷获取患者临床信息,采用比例法对利福平(R)、异烟肼(H)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)、氧氟沙星(O)和卡那霉素(Km)等6种药物进行敏感性检测>。结果(1)本次调查发现非结核分枝杆菌感染45例,占全部培阳病例的2.2%,其中初治为28例,复治17例。(2)全省总耐药率为16.4%,继发耐药率(22.5%)高于原发耐药率(14.1%)(χ2=17.9,P＜0.01);耐多药率达到4.9%,继发耐多药率(8.2%)高于原发耐多药率(3.6%)(χ2=13.6,P＜0.01);28.9%的耐多药为广泛耐药,广泛耐药率达1.4%。(3)与1998年相比,全省涂阳肺结核总耐药率和总耐多药率分别下降16.2%和23.3%。(4)通过6种药物的药敏检测,共计发现结核病耐药谱型35种,包括单耐药5种、多耐药19种、耐多药12种(含广泛耐药2种)>。结论(1)广东省耐药结核病疫情总体呈现下降趋势,但耐药疫情仍然较重,面临耐多药、广泛耐药结核病的挑战。(2)结核病耐药谱呈多态性和复杂性,需采取更全面、更积极的干预措施遏制耐药结核病疫情。

结核,肺; 抗药性,细菌; 问卷调查; 广东省

我国是结核病高负担国家之一,据世界卫生组织《全球结核病控制2010年报》估算,我国结核病年发患者数仅次于印度,据世界第2位,而耐多药结核病患者数居世界首位[1]。近期完成的全国首次结核病耐药性基线调查结果显示,我国涂阳肺结核患者总耐药率达到37.79%,总耐多药(MDR-TB)率为8.32%,据此估算我国每年新发耐药结核病患者约56万例,耐多药肺结核患者12万例[2]。可见,耐药结核病的产生和流行已经成为当前我国结核病控制工作面临的一个严峻挑战。

广东省是全国承担结核病控制任务较重的省份之一,耐药结核病的防控将直接影响全省结核病防治工作成效。为全面了解全省耐药结核病流行现状和特点,为制定和完善更具针对性的防控措施提供科学依据,广东省于2009—2010年开展了“广东省结核病耐药基线调查”。本次调查从调查问卷到菌株的药敏检测均严格参照全国结核病耐药性基线调查的相关标准和方法,保证了调查质量和结果的科学性。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 抽样和选点 本次全省基线调查采用二阶段随机抽样方法,样本量计算过程按有限总体估算。主要参数包括：估计的利福平耐药率(P),初治为7.1%,复治为19.9%;精确度(d),初治耐药率按±2%计算,复治耐药率按±4%计算;可信度按95%计算,=1.96;设计效应(deff)按2计算。

公式中N为广东省2004年和2005年新涂阳患者数的平均数或复治涂阳患者数的平均数,据此计算所需样本量为1934例。考虑采样、运输、实验室无检测结果等因素使有效样本量降低,本调查按照15%无应答率扩大样本量,最终确定为2275例,包括初治涂阳1456例,复治涂阳819例。按每个调查点入选约49例初治涂阳病例计算,所需调查点数约为30个(1456/49≈30)。每个调查点纳入初治涂阳患者49例,复治涂阳患者28例。以县为初级单位,按照样本容量比例概率抽样(PPS)方法抽取30个县(区),每个初级抽样单位连续收集新发涂阳患者49例,复治涂阳患者28例进行调查,若初级抽样单位新发涂阳患者数不足49例,可选临近初级抽样单位向下合并。

1.1.2 患者纳入 自2009年1月至2010年3月,各调查点连续选取49例新发涂阳肺结核患者,复治涂阳患者同时纳入。对纳入调查的涂阳患者在按照国家结核病防治规划的要求进行常规登记、分类、报告和治疗管理的同时,按照调查要求填写相关表格并对其痰标本进行分离培养、药敏检测。各调查点纳入的初治涂阳肺结核患者达49例,即可停止初治涂阳患者的纳入,复治患者纳入不足28例,则继续纳入复治患者至28例止,或将患者纳入时间延长至2010年3月。2010年3月31日,各调查点全部停止患者纳入。

1.2 方法

1.2.1 患者资料收集 通过问卷调查收集结核病患者基本临床信息。

1.2.2 实验室药敏检测 痰涂片检查遵照《中国结核病防治规划-痰涂片镜检室间质量保证手册》执行[3];痰培养均采用省参比实验室统一提供的酸性罗氏培养基,药物敏感性测定采用比例法,检测药物包括：利福平(R)、异烟肼(H)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)、氧氟沙星(Ofx)和卡那霉素(Km)。菌种鉴定采用对硝基苯甲酸(PNB)和鉴别罗氏培养基(TCH)。

1.2.3 质量控制 制定基线调查标准化实施手册,并对调查全过程施行省、市两级督导;省参比实验室对各调查点的痰涂片和痰培养开展质控并直接负责全部分离菌株的药敏试验和菌种初步鉴定。广东省参比实验室在调查期间同时接受香港跨国参比实验室和国家参比实验室的药敏试验熟练度测试,一线和二线各种抗结核药物敏感度试验熟练度测试结果符合率均在90%以上,保证了药敏结果的科学性和准确性。数据采取平行双录入,对数据一致性进行核对。

1.2.4 统计学方法 数据录入采用Epidata软件,统计学分析通过SPSS 17.0完成。

2 结果

2.1 涂阳肺结核患者纳入情况 本次调查30个调查点共纳入肺结核患者2023例,其中初治涂阳肺结核患者1455例,复治涂阳肺结核患者568例。患者调查总体完成率达到88.9%。纳入调查的涂阳患者中,非结核分枝杆菌感染率为2.2%,复治患者非结核分枝杆菌感染率(3.0%)略高于初治(1.9%),但差异无统计学意义(χ2=1.6,P=0.20)。因菌株污染、培养阴性或传代不成功而无法进行耐药分析占13.8%,最终纳入耐药分析 1699例,包括男性1268例,女性 431例,平均年龄(46.4±17.6)岁,见表1。

2.2 耐药情况

2.2.1 不同耐药类型的总体情况 本次耐药基线调查根据耐药谱情况,将耐药分为3类：单耐药、多耐药、耐多药,其中耐多药含广泛耐药(XDR-TB)。

单耐药：对1种抗结核药物耐药。

多耐药：对2种或2种以上抗结核药物耐药,同时对异烟肼和利福平耐药者除外。

耐多药：至少对异烟肼和利福平耐药。

广泛耐药：在耐多药的基础上,对任意一种氟喹诺酮类药物及3种注射剂(卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素)中任意一种耐药。

结果显示,调查菌株中总耐药率为16.4%,复治涂阳总的耐药率高于初治涂阳总耐药率(χ2=17.9,P＜0.01)。总耐多药率达到4.9%,其中复治耐多药率显著高于初治耐多药率(χ2=13.6,P＜0.01)。本次调查共计发现广泛耐药 24例,其中23例对本次调查所有6种药物耐药,复治广泛耐药率略高于初治患者(χ2=2.3,P=0.13)。总的耐药发生率和年龄组呈正相关(r=0.71,P＜0.01),性别组间差异无统计学意义(χ2=0.9,P=0.35)。各耐药类型患者平均年龄差异无统计学意义(F=2.3,P=0.08),见表 2。

2.2.2 对不同药物的总体耐药情况 初治涂阳患者中,不同药物出现耐药的频率顺序由高到低依次为：S、H、R、E、O 、Km 。复治涂阳患者中,对H 的耐药率为最高,其后依次为S、R、E、O 、Km。总耐药率最高的药物为S,达到10.7%。对二线抗结核药物O和Km的耐药率分别达到3.6%和2.1%。与初治涂阳组相比,复治涂阳组中对H(χ2=22.3,P＜0.01)、R(χ2=22.3,P ＜0.01)、E(χ2=7.5,P ＜0.01)耐药较高 ;对 S(χ2=3.3,P=0.07)、Km(χ2=1.2,P=0.27)、O(χ2=2.7,P=0.10)等药物耐药率,复治涂阳组虽然略高,但差异无统计学意义,见表3。

2.2.3 本次耐药基线调查结果与1998年全省耐药监测结果比较[4]本研究以涂阳肺结核患者总耐药率(含原发、继发)、耐多药率(含原发、继发)为耐药结核病疫情的指标。对本次全省耐药基线调查结果和1998年全省耐药监测结果进行比较,发现目前各项指标均较1998年有不同程度的降低,总耐药率和总耐多药率分别下降16.3%和23.4%,见表4。

2.3 不同耐药类型耐药谱 通过整理得到调查菌株对6种药物的耐药谱。共计有36种耐药谱型,包括：单耐药 5种、多耐药19种、耐多药12种。单耐药中以S(53.2%)和H(31.7%)耐药为主;多耐药中以同时对 H和S耐药最常见,达到38.6%;在83例耐多药中,共计有 24例XDR,占耐多药的28.9%,其中23例对全部6种调查药物耐药,在耐多药耐药谱中出现频率最高,达到27.7%,仅对H和R同时耐药者以24.1%位居其次,见表5。

表1 不同类型涂阳肺结核病例纳入情况

表2 不同耐药类型在初治与复治涂阳患者中的总体情况

表3 不同药物在初治与复治涂阳患者中的耐药情况

表4 2009年广东省耐药基线调查结果与1998年全省耐药监测结果比较

表5 不同耐药类型在初治与复治涂阳患者中的耐药谱

3 讨论

本次全省耐药基线调查从抽样设计到实验室检测,均采用与2007年全国结核病耐药性基线调查相同的方法,共选点30个,1699例临床分离菌株纳入药敏检测。在药敏检测中,引入4种一线抗结核药物和二线药物Ofx、Km,调查药物种类达到6种,是继1998年我省参加WHO结核病耐药监测项目以来,规模最大、内容最全面的一次结核病耐药性调查。

调查显示,我省涂阳肺结核患者总耐药率和耐多药率分别为16.4%、4.9%,均低于1998年全省耐药监测水平(分别为19.6%和6.4%)[4],也低于2007全国耐药监测结果(37.8%和8.3%)[2]。据此估算,参考2010年全省登记涂阳肺结核患者数(初治35 991例,复治4200例),我省每年将产生耐药结核病6591(5908～7315)例,包括原发耐药 5075(4355～5759)例、继发耐药 945(790～1105)例;产生耐多药结核病 1969(1567～2371)例,包括原发耐多药1296(936～1655)例、继发耐多药 344(239～424)例。由此可见,通过现代结核病控制策略的实施和不断发展,我省耐药结核病疫情较1998年减轻,低于目前全国耐药水平。但由于患者基数大,耐药、耐多药患者绝对数较大,我省仍然面临耐药、耐多药结核病的严峻挑战。

2006年WHO明确了XDR-TB定义以来,XDR-TB已成为全球结核病防治面临的重要挑战[5-6]。截至2010年7月,全球已经有58个国家和地区发现并报告XDR-TB病例[1]。我国是耐药结核病高负担国家之一,据测算,全国每年产生XDRTB近1万例,是我国结核病防治工作的严峻挑战[2]。本次调查发现,我省XDR-TB患者比例高于全国流调结果(0.68%),达到1.4%,据此估算,全省每年将产生XDR-TB病例563(362～804)例。一般认为,XDR-TB产生的原因是多方面的,包括诊断技术要求高,难以及时、准确地诊断并开始治疗;耐多药结核病的治疗周期长,药品不良反应较多,患者依从性差等因素造成的不规范抗结核治疗[6-7]。由于我省二线抗结核药物的药敏检测尚处于逐步推广阶段,目前缺乏早期相关资料,难以对其趋势作出恰当评估,但本次调查中原发XDR-TB的发生,意味着XDR-TB菌株已开始传播,并可能对全省结核病疫情控制形成实际威胁。

本次调查的6种抗结核药物,均存在不同程度耐药现象。总耐药情况显示,除S耐药率(10.7%)略高于1998年结果(9.3%)外,H、R等一线主要抗结核药物,其总耐药率较1998年的监测结果(11.4%、7.1%)分别下降 1.3和1.8个百分点。H、R、E等一线药物继发耐药较原发耐药更为常见,可见既往抗结核治疗史仍然是一线药物产生耐药的主要因素。此外,无论是初治或复治病例,均出现了对Ofx、Km耐药疫情,可能与这2种药物为广谱抗生素,在临床应用广泛有关,但也不能排除临床的不当使用和耐药菌株向密切接触者的传播。随着结核菌耐药种类增加和耐药谱发展,可选择的抗结核药物愈显不足,这成为MDR-TB、XDR-TB治疗和疫情控制面临的难题[6-8]。

本次调查菌株耐药谱呈现出多态性和复杂性。单耐药组除Km外,其他药物均有单耐药产生并以S、H耐药为主;多耐药组共出现19种耐药组合,其中以HS组合为主;耐多药组共出现12种组合,其中亦常见HS组合。因此,在制定耐药结核病治疗方案时,特别是标准化治疗方案时,应充分考虑这2种药物的耐药疫情。事实上,复杂耐药谱的出现,一方面提示耐药成因复杂、另一方面也在很大程度上提示标准化治疗方案可能难以覆盖足够的耐药谱型,存在人为扩大耐药谱的风险。笔者建议,在医疗管理水平、实验室技术良好的条件下,个体化治疗方案应成为耐药结核病治疗首选。此外,笔者发现耐药疫情分布较分散且不平衡,各点耐药率从6.8%到28.1%不等,但未见明显聚集患者发生。

综上所述,现代结核病控制策略在全省耐药结核病疫情控制上作用显著,但全省耐药结核病的防治工作依然艰巨。不断提高DOTS实施质量,合理应用一线、二线抗结核药品,保证结核病患者及时获得科学治疗管理是控制耐药结核病疫情发展的重要途径。积极开展耐药结核病的基础、临床研究,提高MDR-TB、XDR-TB的诊断和治疗管理水平是目前耐药结核病防治的努力方向。此外,加速各级结防机构实验室能力建设,实现结核病耐药监测日常化,将有助于早期掌握耐药结核病疫情的特点和变化,为及时采取干预措施、更有效地控制疫情奠定基础。

[1]World Health Organization.Global tuberculosis control：WHO report 2010[R].WHO/HTM/TB/2010：5-7.

[2]中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008年)[R].北京：人民卫生出版社,2010：23-49.

[3]卫生部疾病预防控制局,中国疾病预防控制中心.痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册[S].北京：中国协和医科大学出版社,2008：2-24.

[4]钟球,钱明,李建伟,陈启亮,卓文基,江勇,黄树智,陈燕梅.广东省WHO结核病耐药监测研究[J].中国防痨杂志,2001,23(1)：5-8.

[5]World Health Organization.Ex tensively drug-resistant tuberculosis(XDR-TB)：recommendations for prevention and control[J].Wkly Epidemiol Rec,2006,81(45)：430-432.

[6]Raviglione MC,Smith IM.XDR tuberculosis-implications for global public health[J].N Engl J Med,2007,356(7)：656-659.

[7]Hay del SE.Extensively drug-resistant tuberculosis：a sign of the times and an impetus for antimicrobial discovery[J].Pharmaceuticals(Basel),2010,3(7)：2268-2290.

[8]World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis-emergency update 2008[S].WHO/HTM/TB/2008,402：135-139.

Baseline investigation of tuberculosis drug-resistant of Guangdong province

Zhong Qiu,Yin Jianjun,Qian Ming,Zhou Lin,Chen Tao,Li Jianwei,Huang Guiqing,Jiang Li
(Anti-tuberculosis Institute of Guangdong Province,Guangzhou510630,China)

ObjectiveTo understand the prevalence and characteristic of drug-resistant tuberculosis(DR-TB)in Guangdong province in order to provide evidence base for strategy development.MethodsSmear positive PTB patients were sampled by two-stage random sampling methods.The clinical information of patients were collected through questionnaires and proportion methods were employed in drug susceptibility test(DST)for rifampicin,isoniazid,streptomycin,ethambutol,ofloxacin and kanamycin.Results1)This study found a total of 45 cases of non-tuberculous mycobacteria infection,accounting for 2.2%of all culture positive cases,among which 28 were new smear positive cases and 17 were retreatment cases.2)The total drug-resistant rate(DRR)were 16.4%,acquired DRR(22.5%)were higher than primary DRR(14.1%)(χ2=17.9,P ＜0.01).Multidrug-resistant rate(MDRR)were 4.9%,with higher acquired MDRR(8.2%)than primary MDRR(3.6%)(χ2=13.6,P＜0.01).28.9%of MDR-TB cases were proved to be extensively drugresistant tuberculosis(XDR-TB)which were 1.4%of total.3)Compared with that of 1998,the DRR and MDRR were decreased by 16.2%and 23.3%respectively so far.4)Through the DST of six drugs,35 types of drug-resistant spectrum were found including 5 types of single DR,19 types of poly-resistant and 12 types of MDR(including 2 types of XDR-TB).Conclusions1)Although the DR-TB epidemic showed a overall downward trend,Guangdong province still have a high burden of DR-TB and face the challenge from MDR-TB and XDR-TB.2)The polymorphism and complexity of the drug resistance spectrum calls for a more urgent and more comprehensive interventions against the prevalence of DR-TB in Guangdong province.

Tuberculosis,pulmonary; Drug resistance,bacterial; Questionnaires; Guangdong province

Zhong Qiu(gdtb_bg@vip.163.com)

钟球(gdtb_bg@vip.163.com)

1.广东省医学科研基金项目(C2008006).2.“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项(2008ZX10003-007)

2011-02-28)

(本文编辑：范永德)