结核分枝杆菌和艾滋病病毒双重感染防治合作模式与效果

成诗明 周林 刘二勇 王雪静 赖钰基 王冬梅 李东民 汪宁

(1.中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心 北京 102206;2.中国疾病预防控制中心艾滋病预防控制中心 北京 102206)

结核分枝杆菌和艾滋病病毒双重感染防治合作模式与效果

成诗明1周林1刘二勇1王雪静1赖钰基1王冬梅1李东民2汪宁2

(1.中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心 北京 102206;2.中国疾病预防控制中心艾滋病预防控制中心 北京 102206)

目的探讨我国不同地区结核分枝杆菌(简称结核杆菌)和艾滋病病毒(HIV)双重感染防治工作合作模式,以及在不同合作模式下发现结核杆菌和HIV双重感染患者的效果>。方法选择河南、云南、四川和广西4省(自治区)的6个县(市),调查各县(市)结核病(TB)和艾滋病防治相关医疗卫生机构分布现状和功能特征;对6县(市)2006年9月至2007年2月新登记的2396例TB患者中的2135例进行了HIV检测,检出HIV阳性68例;对3879例HIV感染者和艾滋病(AIDS)患者由医务人员进行面对面的TB可疑症状问卷调查,问卷调查阳性1751例,其中发现TB患者250例,双向筛查发现TB和AIDS双重感染患者318例>。结果6县(市)结核杆菌和HIV双重感染防治合作模式主要包括两种类型,一种是在同一机构内TB和AIDS防治相关科室间的合作模式(简称机构内合作),另一种是在疾病预防控制机构和医疗机构等多机构间的合作模式(简称机构间合作)。在两种合作模式中,3个机构内合作的县(市),HIV感染者与AIDS患者的转诊到位率均达到100.0%(54/54,159/159,335/335);3个机构间合作的县(市)中,有1个县(市)HIV感染者与AIDS患者的转诊到位率达到100.0%(39/39),另2个县(市)分别为91.0%(343/377)和99.9%(786/787)。6个县(市)TB患者中HIV检测率为89.1%(2135/2396)(33.0%～100.0%)。6个县(市)HIV感染者与AIDS患者中结核病检出率为14.3%(250/1751)(1.6%～22.9%),在TB患者中HIV阳性检出率平均为3.2%(68/2135)(1.0%～6.5%)。在发现的318例结核杆菌和HIV双重感染患者中,从HIV感染者与AIDS患者中发现TB患者占78.6%(250/318)(54.9%～98.6%)>。结论因地制宜建立结核杆菌和HIV双重感染防治合作模式,是做好结核杆菌和HIV双重感染患者发现的重要前提。

结核/预防和控制; HIV感染; 重叠感染

据2009年世界卫生组织(WHO)全球结核病控制报告显示：估算我国新发结核病(tuberculosis,TB)患者130万,新发TB患者中艾滋病(acquired immunodeficiencysyndrome,AIDS)发病率为1.9%,新发结核分枝杆菌(简称结核杆菌)和艾滋病病毒(human immunodeficiency virus,HIV)双重感染患者2.5万[1]。调查显示：我国全人群结核杆菌感染率为44.5%,15岁以上的成年人结核杆菌感染率达到47%,估算全国有5.5亿人受到结核杆菌感染[2]。我国HIV感染的流行形势尽管总体呈低疫情,但流行特征已经从高危人群向一般人群扩散,从重点地区向一般地区扩散,在特定人群和地区出现高流行态势,估算全人群HIV感染率为0.05%[3]。

结核杆菌感染是HIV感染者和AIDS患者最常见的机会性感染和最主要的死亡原因,多项研究显示：HIV感染者相关疾病死亡中,50%的患者因TB死亡[4-6]。同样,HIV也是促进结核杆菌潜伏感染者发展为TB的最强的高危因素。一般人群受到结核杆菌的潜伏感染后,一生中发生 TB的概率为5%～10%。结核杆菌潜伏感染者一旦受到HIV的感染,其TB年发病率将上升5%～10%,一生中发生TB的概率甚至达到50%[7]。为此,加强TB和AIDS防治机构的合作,共同开展结核杆菌和HIV双重感染的防控工作,是我国 TB控制中需要解决的重要问题。

目前,全国TB和AIDS防治工作分别由TB预防控制机构和AIDS预防及相关诊疗机构负责。为此,在开展结核杆菌和HIV双重感染防治工作中,如何建立TB和AIDS防治机构间的合作模式和工作机制是需要首要解决的问题。由于各地 TB和AIDS防治机构的形式和分布不一,为了探索不同地区TB和AIDS防治机构的合作模式,以及在不同合作模式下发现结核杆菌和HIV双重感染患者的效果,笔者对全国4个省(自治区)中的6个县(市)开展了结核杆菌和HIV双重感染防治合作模式的试点研究,其结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象和方法

2006年9月至2007年2月,在卫生部疾病控制局的领导下,在河南、云南、四川和广西4省(自治区)6个县(市),对TB防治机构新登记的TB患者开展HIV筛查,对AIDS防治和相关医疗机构新登记的HIV感染者和AIDS患者开展TB的检查。

1.2 研究方法

1.2.1 选择试点县(市) 具有开展结核杆菌和HIV双重感染防治工作基础;属地有不同形式的医疗卫生机构开展TB和AIDS防治工作;具有开展试点研究的能力。

1.2.2 组织领导和协调 国家级成立研究专家组。各县(市)成立结核杆菌和HIV双重感染防治技术指导小组,负责结核杆菌和HIV双重感染的组织协调和技术指导工作,并建立机构间协调机制,定期召开机构间协调会议。

1.2.3 人员培训 对各县(市)相关的医疗卫生机构的TB和AIDS防治、实验室检测、临床诊疗人员进行培训,明确工作人员职责,规范患者诊疗程序和转诊机制。

1.2.4 机构调查和职能分工 对6县(市)TB和AIDS防治和相关机构进行现状调查,了解当地TB和AIDS防治机构的形式,评估实施能力,根据各县(市)TB和AIDS防治机构的分布,确定工作职责。

1.2.5 TB患者中HIV检测 在TB防治机构,对新登记的TB患者填写HIV检测的知情同意书,对同意或知情不反对的TB患者开具HIV检查转诊单,转诊 TB患者到 AIDS防治机构开展 HIV检测。

1.2.6 HIV感染者和AIDS患者的TB检查 在AIDS防治相关机构,对HIV感染者和AIDS患者开展TB可疑症状者的问卷调查,对问卷调查阳性者开转诊单,转诊患者到 TB防治机构进行进一步检查。TB可疑症状者问卷调查表采用专家咨询法,由国家级和省级TB和AIDS防治专家讨论确定。TB可疑症状的内容包括7项：咳嗽咯痰、痰中带血、反复低热、夜间盗汗、体重下降、容易疲劳、淋巴结肿大。凡问卷调查符合 1项者为问卷调查阳性。

1.2.7 信息登记和反馈 TB防治机构应对HIV感染者和AIDS患者中TB的检查信息进行登记并及时反馈到AIDS防治机构,AIDS防治机构对TB患者检查结果进行登记并及时反馈到TB防治机构,在AIDS防治机构建立结核杆菌和HIV双重感染患者病案。

1.2.8 结核杆菌和HIV双重感染的诊断和治疗县(市)结核杆菌和HIV双重感染技术指导组根据患者的检查结果,进行结核杆菌和HIV双重感染的诊断,并制定治疗和管理方案。

1.3 资料收集

县(市)TB和 AIDS防治机构共同完成各县(市)机构调查表、TB和AIDS患者登记资料及结核杆菌和HIV双重感染个案资料后,经省级结核杆菌和HIV双重感染防治技术指导小组核对后交国家级研究组,由国家级研究组逐一核对验收。

1.4 统计学方法

所有数据由国家级研究组成员录入Excel数据库,计算6县(市)HIV感染者和AIDS患者中 TB问卷的筛查例数、问卷筛查阳性例数和阳性率,以及在HIV感染者和AIDS患者中检出 TB的例数;计算在TB患者中的HIV检测例数和检出HIV阳性例数;在结核杆菌和HIV双重感染患者中,由 TB和AIDS防治机构计算发现TB的构成比。

2 结果

2.1 TB和AIDS防治合作模式分类

2.1.1 同一机构内各科室间 TB和AIDS防治合作模式 在研究的6县(市)中,四川的大竹县为县疾病预防控制中心内设立TB防治科、AIDS防治科(包括抗病毒治疗门诊、针具交换点和美沙酮门诊)和检验科,在疾病预防控制机构间开展合作。南宁市和柳州市TB和AIDS防治工作为属地医疗机构(传染病医院)内设TB防治科、AIDS防治科、感染科和检验科等,在医院内科室间开展合作,来医院就诊和收治的TB和AIDS患者不仅来自本市,也有来自非本市的患者。同一机构内TB和AIDS防治合作模式见图1。

2.1.2 不同机构间TB和AIDS防治合作模式大理市在综合医院感染科(抗病毒治疗)、疾病预防控制中心AIDS防治科(美沙酮门诊、自愿咨询检测门诊)和TB防治科之间开展合作;西昌市在疾病预防控制中心TB防治科和独立的皮肤病性病防治站(包括抗病毒治疗门诊、针具交换点和美沙酮门诊),以及戒毒所和劳教所在HIV阳性的羁押人群中开展合作;尉氏县疾病预防控制中心 TB防治科和乡村医生负责AIDS患者抗病毒治疗随访管理、TB可疑症状问卷调查机构间开展合作。不同机构间和科室间TB和AIDS防治合作模式见图2。

图1 同一机构内的TB和AIDS防治合作模式

图2 不同机构间TB和AIDS防治合作模式

表1 各调查点不同合作模式HIV感染者和AIDS患者转诊到位率及TB患者HIV检测率

2.2 不同合作模式结核杆菌和HIV双重感染患者转诊和筛查情况

2.2.1 HIV感染者和 AIDS患者转诊情况 对6个县(市)不同合作模式开展结核杆菌和HIV感染者双向转诊和检查中,AIDS防治机构对HIV感染者和AIDS患者问卷调查发现TB可疑症状阳性者1751例,转诊到TB病防治机构1716例,转诊到位率为98.0%。在6个县(市)中,3个县(市)为疾病预防控制机构和医疗机构科室间的转诊,到位率均为100.0%;另3个机构间转诊的县(市)中,1个市转诊到位率为100.0%,另2个分别为99.0%和91.0%(表1)。

2.2.2 TB患者接受HIV检测情况 在TB防治机构登记的2396例 TB患者中,进行 HIV检测2135例,TB患者的HIV检测率为89.1%。其中,南宁市检测率达到了 100.0%,柳州最低仅为33.0%。不同机构合作模式HIV感染者和AIDS患者转诊到位率及TB患者HIV检测率见表1。

2.3 不同机构发现结核杆菌和HIV双重感染的效果

2.3.1 HIV感染者和AIDS患者中TB患者检出率 在不同机构开展TB和HIV感染的双向筛查中,对3897例HIV感染者和AIDS患者进行 TB可疑症状的问卷调查,问卷筛查阳性1751例,阳性率为44.9%(1751/3897),对问诊筛查阳性患者进行TB检查,检出 TB患者 250例,TB检出率为14.3%(250/1751)。其中南宁市最高,为22.9%;其次为柳州市,为18.9%。

2.3.2 TB患者中HIV感染者的检出率 对各县(市)TB患者开展HIV检测,在2135例接受HIV检测的TB患者中,发现HIV阳性68例,检出率为3.2%(68/2135)。其中柳州市最高,为6.5%;其次是南宁市,为4.3%。各县(市)TB和HIV双向检出率见表2。

表2 各县(市)TB和HIV双向检出率

表3 各县不同机构在结核杆菌和HIV双重感染患者发现中的贡献

2.3.3 各县不同机构在发现结核杆菌和HIV双重感染患者中的贡献 对318例结核杆菌和HIV双重感染患者按照发现的来源进行统计,从HIV感染者和AIDS患者中发现TB患者250例,占发现的结核杆菌和HIV双重感染患者的78.6%,在TB患者中发现HIV阳性者68例,占结核杆菌和HIV感染总数的21.4%。在HIV感染者和AIDS患者中发现的TB患者数是TB患者中发现的HIV阳性数的3.67倍。各县HIV感染者和AIDS患者中发现TB患者的比例在55.6%～98.6%之间。各县(市)不同机构在发现结核杆菌和HIV双重感染患者中的贡献见表3。

3 讨论

3.1 因地制宜建立TB和AIDS防治的合作模式,是结核杆菌和HIV双重感染防治的首要策略

建立合作机制,开展TB和AIDS防治的联合行动,既可以减少 TB患者中感染HIV的负担,也可以减少HIV感染者中患TB的负担[8]。目前,我国TB和AIDS防治机构相对独立,部分地区机构间的协调机制没有完全形成,结核杆菌和HIV感染患者的早期发现和治疗管理工作发展不平衡。为了有效地开展 TB患者中HIV的检测,以及在HIV感染者和AIDS患者中开展TB的检查,需要建立机构间的合作机制,制定联合行动计划,共同开展健康教育、人员培训、患者的双向检查、信息反馈和交流。为了加强合作,刘刚等[9]探索了“四个一”的工作协调机制。该研究显示,各县(市)通过建立机构间的合作机制,使HIV感染者和AIDS患者转诊到位率达到了98.0%,TB患者的HIV检测率达到89.1%。同时,由于各县(市)医疗卫生机构的形式不一,TB和AIDS双重感染防治合作模式不一,包括机构内各部门间合作和各机构间合作。机构间合作模式患者的转诊、检查和信息交流难度大,机构内各部门间合作能取得更好的患者发现效果。但在患者的转诊过程中,患者丢失和感染控制问题是值得注意的问题。

3.2 充分利用医疗资源,发挥医疗机构在TB和AIDS诊疗工作中的作用

结核杆菌和HIV双重感染患者的诊断和治疗比单纯TB、HIV感染和AIDS患者的诊断和治疗困难。所以,利用医疗机构开展结核杆菌和HIV双重感染工作具有很大的优势。医疗机构的临床医务人员具有良好的TB和AIDS临床工作经验和诊疗水平,能提高患者的检出率,对患者治疗中的不良反应具有较好的处理经验;由于HIV感染者和AIDS患者中TB的诊断和治疗,以及TB患者中HIV的检测均在医院进行;所以,不需要转诊,不会造成由于患者转诊而造成的病例丢失;同时,医院具有更多的诊疗检查手段,能为患者提供更好的服务,提高患者诊疗的依从性。南宁市和柳州市分别依托综合性医院和传染病医院开展结核杆菌和HIV双重感染的诊断、治疗工作,在HIV感染者和AIDS患者中结核病的检出率,以及在TB患者中HIV阳性的检出率高于其他试点县(市)。

3.3 开展HIV感染者和AIDS患者中TB的检查是结核杆菌和HIV双重感染患者发现的主要来源

本研究显示,在诊断的结核杆菌和HIV双重感染患者中,从HIV感染者和AIDS患者中发现的TB患者占78.6%,大理市达到98.6%,在HIV感染者和AIDS患者中筛查 TB是结核杆菌和HIV双重感染患者发现的主要来源。故建议在AIDS防治及相关医疗机构中,对新发现的HIV感染者和AIDS患者及时开展TB筛查。本研究筛查程序包括对HIV感染者和AIDS患者实行TB可疑症状问卷调查,对问卷调查阳性者进行 TB痰涂片检查和胸部X线检查,该程序具有较好的可行性。为了加强结核杆菌和 HIV双重感染的发现工作,在HIV感染和AIDS高疫情地区应积极开展TB筛查;对于具有HIV感染和患AIDS高危行为人群的TB患者中应积极开展HIV的筛查。

志谢：四川、河南、云南省和广西壮族自治区疾病预防控制中心领导和专家对试点工作给予了精心组织和支持;大竹县、西昌市、尉氏县、大理市、南宁市和柳州市疾病预防控制中心和相关医疗机构专家参与了试点工作并给予了支持。

[1]WHO.Global tuberculosis control：surveillance,planning,financing,WHO report 2009[R].Geneva：World Health Organization,2009：1-303.

[2]中华人民共和国卫生部.2000全国结核病流行病学抽样调查资料汇编[M].北京：人民卫生出版社,2003：19-22.

[3]国务院防治艾滋病工作委员会办公室,联合国艾滋病中国专题小组.中国艾滋病防治联合评估报告(2007)[R].北京：国务院防治艾滋病工作委员会办公室,2007.

[4]Ansari NA,Kombe AH,Kenyon TA,Hone NM,Tappero JW,Nyirenda ST,Binkin NJ,Lucas SB.Pathology and causes of death in a group of 128 predominantly HIV-positive patients in Botswana,1997—1998[J].Int J Tuberc Lung Dis,2002,6(1)：55-63.

[5]Greenberg AE,Lucas S,Tossou O,Coulibaly IM,Coulibaly D,Kassim S,Ackah A,De Cock KM.Auto-proven causes of death in HIV-infected patients treated for tuberculosis in Abidjan,Cote d'Ivoire[J].AIDS,1995,9(11)：1251-1254.

[6]Rana FS,Hawken M P,M wachari C,Bhatt SM,Abdullah F,Ng'ang'a LW,Power C,Githui WA,Porter JD,Lucas SB.Autopsy study of HIV-1-positive and HIV-1-nagative adult medical patients in Nairobi,Kenya[J].J Acquir Immune Defic Syndr,2000,24(1)：23-29.

[7]WHO.Interim policy on collaborative TB-HIV activities.Geneva：World Health Organization,2004.

[8]Gunneberg C,Reid A,Williams BG,Floyd K,Nunn P.Global monitoring of collaborative TB-HIV activities[J].Int J Tuberc Lung Dis,2008,12(3)：S2-S7.

[9]刘刚,何金戈,常嚷丹,王梅引,夏勇,王丹霞.TB/HIV双重感染防治工作机制研究[J].现代预防医学.2007,34(22)：4260-4264.

Analysis of cooperation model and effect of TB/HIV co-infection

Cheng Shiming1,Zhou Lin1,Liu Eryong1,Wang Xuejing1,Lai Y uji1,Wang Dongmei1,Li Dongmin2,Wang Ning2
(1.National Center for TB Control and Prevention,China CDC,Beijing102206,China;2.National Center for AIDS/STD Control and Prevention,China CDC,Beijing102206,China)

ObjectiveTo explore the cooperation models in different regions and their effects on TB/HIV case finding.MethodsSix counties of 4 provinces including Henan,Yunnan,Sichuan and Guangxi were selected to investigate the distribution and function of TB and HIV related institutions.2135 of 2396 new registered TB patients in 6 counties from Sep.2006 to Feb.2007 were tested for HIV infection,68 cases were detected HIV positive,and 3879 cases of HIV/AIDS were administered face-to-face TB questionnaires,1751 cases were detected as positive questionnaire and among them,250 cases were TB patients.Through the two-way screening,318 cases were detected as TB/HIV cases.ResultsThere were two patterns of cooperation model in these 6 counties.One is inter-division cooperation within the same institution;the other is inter-institution cooperation between disease control institutions and medical agencies.In 3 counties with inter-division cooperation model,referral in place rate of HIV/AIDS patients all reached 100.0%(54/54,159/159,335/335);In other 3 counties with inter-institution cooperation,this rate was 100.0%(39/39),91.0%(343/377)and 99.9%(786/787)respectively.In these 6 counties,the HIV testing rate of TB patients was 89.1%(2135/2396)(33.0%～100.0%),the detection rate of TB cases was 14.3%(250/1751)(1.6%～22.9%)in people living with HIV/AIDS,and the HIV/AIDS detection rate in TB patients was an average of 3.2%(68/2135)(1.0%～6.5%).TB/HIV case detection through TB screening among HIV/AIDS contributed 78.6%(250/318)(54.9%～98.6%)of the total 318 cases detected.ConclusionTo establish the cooperation model is the prerequisite for TB/HIV case detection.

Tuberculosis/prevention&control; HIV infections; Superinfection

Cheng Shiming(smcheng@chinatb.org)

成诗明(smcheng@chinatb.org)

2011-04-19)

(本文编辑：张晓进)