剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术110例回顾性分析

杨晏斌，匡 静，康 玮，苞 蕾

（昆明市妇幼保健院 产科，云南 昆明 650051）

除了较小或带蒂肌瘤例外，剖宫产时同时行子宫肌瘤剔除术历来受到争议。大多数的产科教科书不建议剖宫产时子宫肌瘤剔除术，由于理论上存在术后顽固性出血发病率增加，术后并发症增加[1,2]。

本文主要目的是确定是否在剖宫产术时同时行子宫肌瘤剔除术导致产后出血及围手术期并发症的发生率增加，并主要确定产时出血的危险。

材料与方法 设计使用回顾性队列研究：从1999年7月～2010年7月，用计算机检索医院的病案记录。通过检索ICD-10子宫肌瘤和剖宫产诊断代码。确定有267例妊娠合并肌瘤的记录符合纳入标准，其中该研究组患者有110例剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。对照组患者157例剖宫产未行肌瘤剔除术。这些产妇符合以下条件：⑴剖宫产分娩；⑵孕前、产前超声检查或术中发现子宫肌瘤；⑶有入院和产后红细胞压积数据；⑷没有产前出血（例如，前置胎盘或胎盘早剥）；⑸在剖宫产术中除了子宫肌瘤剔除术没有附加其它手术（如计划中的子宫切除术或输卵管结扎术）；⑹无凝血功能异常。

提取资料包括年龄，胎次，分娩胎龄，剖宫产类型，肌瘤大小及位置。对于接受子宫肌瘤剔除术的研究组患者，查看记录和病理报告，分析切除子宫肌瘤的大小。对于对照组，从手术记录获得子宫肌瘤的大小。

主要结果分析术前和术后红细胞压积改变，产后发热，手术时间和术后住院时间。出血定义为术后红细胞压积值下降10%，或术中需要输血。手术时间计算从切开皮肤至皮肤缝合完成。发热的定义为术后体温大于或等于38.0℃。统计学方法：分析采用χ2检验和t检验。阈值的意义被定义为 P＜0.05。

结 果 在研究期间，110位妇女接受剖宫产子宫肌瘤剔除术（研究组），157位妇女仅接受剖宫产术（对照组）。2组的统计学特征见表1。她们的年龄中位数，孕龄中位数，和肌瘤中位数的大小相似。2组患者大多数为横切口子宫下段剖宫产术。

接受剖腹产子宫肌瘤剔除术患者。其中86%的患者为术前发现，包括孕期疼痛等症状的具体表现，有14%的患者记录为术中偶然发现。其中粘膜下肌瘤5例(5%)；肌壁间肌瘤32例(29%)；浆膜下肌瘤41例(37%)；多发性肌瘤32例(29%)。

剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除组与对照组比较的主要结果见表2。在子宫肌瘤剔除术组出血的发生率是12.6%，对照组是12.8%（P值=0.95）。研究组中的1例病人产后因贫血症状需要输血（0.9%）在对照组3例需要输血（1.2%），术中2例和产后1例。在子宫肌瘤剔除术组，红细胞压积的平均变化为4.5%，其中有13例患者的红细胞压积的变化在10%以上。在对照组，红细胞压积的平均变化为5.1%，其中30例患者血细胞压积的变化超过10%。2组中都没有患者需要行子宫切除或栓塞。发热的发病率没有显著差异，平均手术时间或平均住院天数的发病率也没有显著差异。分析表明，根据样本统计出血的发生率，子宫肌瘤剔除术组与对照组相比增加没有统计学意义。

表2 剖宫产子宫肌瘤剔除组（研究组）与对照组结果比较

子宫肌瘤剔除的大小结果见表3。由剖宫产时剔除的子宫肌瘤的类型，以及剔除肌瘤的位置（即浆膜下，肌壁间，粘膜下），进行分析。在32例接受壁间肌瘤剔除术的患者中，21.2%的患者达到了出血的标准。比较对照组12.8%的患者达到了出血的标准，这一增加比例没有达到统计学意义 （P＝0.08）。

表3 2组子宫肌瘤的大小与出血率的比较（%）

讨 论 剖宫产的过程中遇到的子宫肌瘤的处理是产科手术中的一道难题。有人认为，妊娠子宫高度充血，肌瘤变软，手术剔除肌瘤时出血难以控制，增加产后出血及产褥感染发生的机会。此外，胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变，肌瘤与周围界限不清，增加手术难度，术后易发生感染，且产后肌瘤缩小，故认为除浆膜下肌瘤外不主张行肌瘤剔除术[3]。剖腹产术中虽然不鼓励子宫肌瘤切除。另有作者的观点与上述意见相同，认为剖宫产时若不剔除肌瘤，产后子宫肌瘤的存在必然影响子宫的复旧[4]，事实上，许多产科医生仍选择子宫下段横切口剖腹产，而不是古典的剖宫产为手段，以避免子宫下段手术中同时行子宫肌瘤剔除术增加术中出血的风险。这项研究有助于消除剖宫产子宫肌瘤剔除术，短期发病增加的一些担忧。我们在这项研究的结果表明，在剖宫产时施行子宫肌瘤剔除术不会增加出血的危险，增加术后发烧风险，或延长住院时间。结果与Li H.等人的研究结果一致[5]。选择有经验的术者对剖宫产病人同时行子宫肌瘤剔除术，可能是安全的。

但是，对于子宫底，子宫后壁和壁间肌瘤的患者应该慎重对待。虽然接受壁间肌瘤剔除术或子宫肌瘤直径大于6cm的患者，和对照组比较没有显著差异，但是这种差别可能是由于样本量小，因此无法检测到差别。因此，壁间子宫肌瘤剔除术和多发性子宫肌瘤剔除术，应谨慎进行。同时，对于一个可明确的浆膜下子宫肌瘤的病人或带蒂肌瘤阻碍子宫下段的患者，我们的研究结果表明，该手术可以安全地完成。最近的几项研究和已经应用的技术，可以最大限度地减少剖宫产术中子宫肌瘤剔除术的出血，包括子宫止血带和B-Lych缝合术[6]，双侧子宫动脉结扎术和电凝术[7,8]。这些技术都在我们的临床研究中使用，他们可能会进一步降低剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术中的失血。一项包括29名被研究者的前瞻性非随机对照研究发现剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术不会影响将来的妊娠[9]。

由于我们的回顾性研究设计，研究中有许多限制和多种可能出现的偏差，即报告偏差和选择的偏差。当进行子宫肌瘤剔除术，手术记录肌瘤的位置不准确，可能在单独接受剖宫产的病人过程记录不全。此外，由于85%的病人接受子宫肌瘤剔除术并没有清楚地记录的过程，可能有一定程度的选择偏差。

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