超重对接受胃切除术治疗的胃癌患者的影响

顾劲松，张文浩

（1.鞍山市中心医院普通外科，辽宁 鞍山 114001；2.抚顺市中心医院急诊科，辽宁 抚顺 113006）

日本的一项随机对照试验（JCOG9501）结果表明，在进行标准的D2和D3切除术的胃癌患者中术后并发症的发生率没有差异［1］。然而，两项欧洲大型随机对照试验比较D1和D2切除术后发现，D2切除术组中并发症和死亡率明显增加。与西方患者相比，日本患者的体型一般比较瘦小，体质指数（body mass index，BMI）较低［2，3］，患者体形的差异部分解释了日本地区胃癌患者的高死亡率和高发病率。JCOG9501数据显示，BMI超过25.0的超重患者在D2切除术后发生胰瘘和腹腔脓肿等术后并发症的风险更大。据日本胃癌研究会的标准，黏膜内胃癌应该行适当的D1切除术。在西方国家，无论肿瘤的分期如何，95%的胃癌患者进行传统的D1切除术。因此，阐明各期胃癌患者中超重对术后并发症的影响十分必要。胃癌患者的生存期与多种因素有关，如年龄、肿瘤组织的侵袭性以及术前患者的医疗和营养条件［4］。胃癌患者中超重和总体预后之间的关系是一个需要解决的重要问题，而且这种关系仍存在争议。因此，我们探讨了超重对接受胃切除术治疗的胃癌患者的手术时间、失血量、术后并发症的发生率和生存率的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2000年1月13 日至2006年12月8日在鞍山市中心医院接受胃大部切除术（R0切除）治疗的571例患者纳入研究。患者年龄23~94岁，平均（62.7±12.3）岁；其中男404例，女167例。患者至少随访5年或直至死亡。同时患有其他器官癌症的患者或接受其他手术的患者被排除。所有患者均未接受术前新辅助化疗。术前测量患者的身高和体质量，按照1985年美国国立卫生研究院的标准计算BMI。根据美国国立卫生研究院的标准，BMI在25.0~29.9之间为超重，BMI≥30.0为肥胖。本研究中，根据BMI将患者分为2组：BMI＜25.0组（正常体质量组）和BMI≥25.0组（超重组）。

1.2 手术治疗

571例胃癌患者均进行标准的根治性胃大部切除术，其中318例施行远端胃大部切除术，222例施行全胃切除术，31例患者施行近端胃大部切除术。按照日本胃癌研究会的标准，根据原发肿瘤的位置调整淋巴结清扫的范围。在日本，胃癌手术中常规施行D2淋巴结清扫术。本研究中74.3%的患者施行了D2和D3淋巴结清扫术。肿瘤侵润深度（T）和淋巴结分类（N）根据国际抗癌联盟标准进行划分。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0软件包进行统计学分析。定量分析结果用x±s表示。采用单因素和多因素Logistic回归分析确定影响术后并发症（吻合口瘘、胰瘘和腹腔脓肿）的危险因素。某一个危险因素单因素分析的P<0.05即被纳入多因素分析。

2 结果

2.1 患者的临床病理特征

BMI≥25.0组患者103例，BMI＜25.0组468例。根据BMI的分组对患者的特点、并发症和手术治疗进行分层。2组比较，患者的年龄、性别、肿瘤分期、淋巴结状态、肿瘤大小、肿瘤的组织学和大体类型、胰切除术和接受新辅助化疗的患者比例、淋巴结清扫程度及经D1、D2和D3淋巴结清扫术切除的淋巴结平均数比较均无统计学差异（P>0.05）。BMI≥25.0组行全胃切除、脾切除、横切口的患者比例均明显高于BMI<25.0组（分别为45.6%和37.4%、39.8%和27.6%、14.6%和4.5%，P均 <0.05）。

2.2 术前伴随疾病和手术效果

BMI≥25.0组患者中合并糖尿病的发生率明显高于BMI<25.0组（分别为15.8%和8.3%，P=0.021）。两组比较，其他伴随疾病的发生率无统计学差异。BMI≥25.0组的平均手术时间、平均出血量及需要输血（不包括自体输血）的患者人数均明显高于 BMI<25.0组［分别为（308±73）min和（274±81）min、（872±755）ml和（525±417）ml、25例和 63例，P均<0.05］。

2.3 术后并发症及其危险因素

2组比较，BMI≥25.0组患者吻合口瘘、胰瘘、腹腔脓肿的发生率均明显高于BMI<25.0组（分别为3.9%和0.6%、12.6%和2.6%、6.8%和2.4%，P均<0.05），伤口感染、非手术术后并发症（如手术后肺炎和肝功能恶化）的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。BMI<25.0组1例患者死亡。

采用单因素和多因素分析来确定术后并发症（吻合口瘘、胰瘘和腹腔脓肿）的危险因素。表1显示了有术后并发症的43例患者与无术后并发症的528例患者潜在危险因素单因素分析的16个变量结果。2组比较，其中11个变量有统计学差异（P<0.05）。多因素Logistic回归分析发现，术后并发症与超重（BMI≥25.0组）及接受胰切除术之间存在显著相关性（OR=2.63，95%CI1.22~5.47；OR=3.23，95%CI1.12~9.47）。此外，我们根据淋巴结清扫程度对术后并发症的危险因素进行了研究。在进行D1和D2淋巴结清扫术患者中，只有BMI≥25.0是术后并发症的独立预测因素（D1组OR=12.53，D2组OR=2.87）（表2）。在接受D3淋巴结清扫术的患者群中，单因素和多因素Logistic回归分析并未确定BMI≥25.0是术后并发症的一个危险因素。

3 讨论

有文献报道，超重患者比正常体质量患者手术时间更长、术中失血量更多。然而，Gretschel等［5］并未发现BMI与失血量或手术时间之间存在显著相关性。根据Hawn等［6］的研究，较高的BMI与手术时间有关，但它与术后并发症之间不存在相关性。本研究中，虽然超重被直接视为一个潜在的危险因素，但是手术时间和术中失血量并没有被直接认定为术后并发症的危险因素。我们的研究结果与JCOG9501临床试验的结果一致，即接受D2淋巴结清扫术的患者的体质量过高增加了患者术后并发症的发生的风险，但是在接受D3淋巴结清扫术的患者中这种相关性并不存在。本研究中，BMI正常的接受D2淋巴结清扫术的患者手术后并发症的发生率为3.6%，然而这种发生率在接受D3淋巴结清扫术的患者中增加到14.0%（数据未显示）。因此，我们认为在接受D3淋巴结清扫术的患者中超重不是手术后并发症的独立预测因素。对于接受D2淋巴结清扫术的患者，还有其他研究人员评估了患者超重与术后并发症的发生率之间的关系。然而，有关接受D1淋巴结清扫术的胃切除术患者中超重对术后并发症的影响的文献很少。本研究中，接受D1淋巴结清扫术的患者中，超重被认为是胃切除术后并发症的唯一一个不利的预测因素。因此，在超重的胃癌患者中，不仅接受了D2淋巴结清扫术的患者需要严密的外科护理，接受D1淋巴结清扫术的患者同样需要。

表1 影响术后并发症的危险因素的单因素和多因素分析

表2 根据淋巴清扫程度对影响术后并发症的危险因素的单因素和多因素分析

据文献报道，在胃切除术与大肠癌手术中，糖尿病是促进外科手术部位感染感染的主要危险因素之一［7］。本研究中，超重患者中的糖尿病发病率明显高于正常体质量患者，然而糖尿病与术后并发症的发生发展并无相关性。这可能是因为在我们研究对象在围手术期血糖水平控制良好。实际上，血糖水平控制不良容易损害血液中性粒细胞的功能，包括细胞吞噬功能和杀菌功能［7］。因此，有必要对这一问题进行进一步研究。

有研究报道，与正常体质量患者相比，超重患者进行D2淋巴结清扫术切除的淋巴结数目明显较少［4，9］。然而，本研究没有发现BMI与切除淋巴结数目之间存在相关性。德国胃癌研究［8］设立的标准为D2淋巴结清扫术需要切除超过25个淋巴结。本研究不管是BMI≥25.0组还是BMI＜25.0组，接受D2淋巴结清扫切除的平均淋巴结数为30个，并且施行了细致的淋巴结清扫以根除肿瘤微小病灶。根据我们的疾病特异性生存分析，超重和胃癌患者的预后没有明显的相关性。Dhar等［9］的研究显示，超重患者比低体质量患者更多的接受了明显不成功的淋巴结清扫术。本研究存在这种可能性。目前，大家公认区域淋巴结切除可以使胃癌患者获得良好的生存。因此，超重患者的生存期的延长与根治性淋巴结清扫术密切相关。

伴随疾病的存在和超重有着密切关系，如心血管疾病、肝功能障碍、肺部疾病和糖尿病。这些疾病对术后患者的预后有着十分不利的影响。然而，本研究中BMI≥25.0组和BMI＜25.0组的总体生存率比较差异无统计学意义。这可能是因为在本研究中超重患者的比例较低（18.0%），并且一些肥胖患者（1.3%的患者BMI≥30.0）。另一个可能的原因是在BMI≥25.0组和BMI＜25.0组之间所有并发症的发生率比较差异无统计学意义。

总之，在接受了胃切除术的胃癌患者中，体质量过高增加术后并发症发生的风险。但是，超重不是生存率的预测因素。超重的胃癌患者在施行胃大部切除术和根治性淋巴结清扫术时，需要更加小心。

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