Lisfranc损伤切开复位内固定术与关节融合术临床疗效的Meta分析

杨茂伟，梁单，郭宝磊，曹军军，于江

（中国医科大学附属第一医院骨科，沈阳 110011）

跖跗关节损伤中常见的第一、二跖骨与楔骨间的关节损伤又被称为Lisfranc损伤［1］。由于Lisfranc关节解剖结构复杂，且易同一般的前足扭伤相混淆，因此常被其他严重的合并损伤所掩盖，造成误诊，误诊率约为20%。Lisfranc损伤如果得不到及时、正确的诊治，将会留下严重的后遗症和残疾。近年来随着CT、MRI等检查手段的广泛应用以及交通运输的高速发展和从事半机械化及建筑业的体力劳动者增多，足踝部严重捻挫、压砸撕脱及重物坠落砸伤和高处坠落伤日益增多，造成跖跗关节骨折脱位愈发增多、严重［2，3］。既往认为初步处理后效果不理想的患者，目前也进行切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）以达到解剖复位，从而取得良好的治疗效果［4］，但近期也有专家提出关节融合术可以用于处理同样的损伤，并取得更好的治疗效果［5］。手术方式的选择仍存在争议，因此有必要对相关文献进行收集、评价和定量综合，以明确适合跖跗关节损伤患者的手术方式。

1 材料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

文献的纳入标准：（1）患者经放射学（X线或CT）检查确诊为 Lisfranc损伤；（2）对 Lisfranc 损伤后ORIF与关节融合术临床疗效进行比较的随机对照试验和临床对照试验；（3）研究对象的失访率<20%。剔除重复报告、质量较差、报告信息太少等无法利用的文献。

1.2 文献检索、质量评价及资料的收集

参照Cochrane协作网Cochrane Musculoskeletal Group建议检索策略进行检索。计算机检索PubMed数据库（1966年1月至2010年5月）、荷兰医学文摘网络版（1988年1月至2010年5月）、Cochrane Library（1966年1月至2010年5月）、中国生物医学文献数据库（1980年1月至2010年5月）、中国知网中国期刊全文数据（1980年1月至2010年5月）及相关文献的参考文献。手工检索国内相关的杂志（1990年1月至2009年10月）。中文检索词：跖跗关节损伤，脱位，骨折，切开复位内固手术，关节融合术，随机对照。英文检索词：open reduction and internal fixation，arthrodesis，Lisfranc joint injury，prospective randomized study。严格按照纳入和排除标准筛选文献，筛选所得文献由2名评价员进行独立的资料提取并进行核对，意见不一致时由第3名评价员进行评价解决。对纳入的文献采用Jadad量表［6］进行质量评价。从符合标准的文献中提取ORIF与关节融合术在并发症、需再次手术、再次手术矫形以及内固定物取出等方面的信息。

1.3 统计学分析

统计采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件。连续性变量用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及其 95%可信区间（confidence interval，CI）表示；二分类变量用相对危险度（relative risk，RR）及其95%CI表示。首先分析各纳入研究的临床同质性，然后采用χ2检验分析各纳入研究间的统计学异质性，之后分别采用固定模型和随机模型。对于质量低、权重特别大或结果明显不同的研究，进行敏感性分析。

2 结果

2.1 检索结果

共检索到255篇相关文章，经阅读文章题目及摘要，排除重复发表、非临床研究文献219篇。共有6篇文献符合标准。Henning等［5］、Mulier等［7］和Coetzee等［8］的研究为随机对照研究，Rammelt等［9］、赵敦旭等［10］、曲家富等［3］的研究是临床对照研究。文献质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本情况Tab.1 General characteristics of included studies

2.2 分析结果

2.2.1 治疗效果：由于各研究的评分系统不同，无法做Meta分析，所以分别讨论。曲家富等［3］和赵敦旭等［10］的研究按Maryland足部评分标准测定，这2个临床对照研究得到的结论是ORIF比关节融合术有更好的治疗效果。Rammelt等［9］的研究按AOFAS标准和Maryland标准测定，该研究得出的结论仍是ORIF比关节融合术有更好的治疗效果。Coetzee等［8］的研究按AOFAS标准，该研究的结论为关节融合术比ORIF有更好的治疗效果。Mulier等［7］的研究没有按治疗评分标准得出明确结论，其结论认为ORIF比关节融合术有更好的治疗效果，但关节融合术可以作为无法切开复位时的补充术式。Henning等［5］的研究也没有按治疗评分标准得出明确结果，其结论认为关节融合术比ORIF有更好的治疗效果。

2.2.2 并发症的比较：ORIF并发症低于关节融合术（RR=0.53，95%CI 0.34~0.83，P=0.005）（图 1）。

2.2.3 需要再次手术的比较：ORIF与关节融合术在需再次手术方面比较差异无统计学意义（RR=1.16，95%CI 0.57~2.37，P=0.68）（图 2）。

2.2.4 术后再次手术矫形修复的比较：ORIF与关节融合术在再次手术矫形方面比较无统计学意义（RR=2.30，95%CI 0.73~7.22，P=0.16）（图 3）。

2.2.5 内固定物取出的比较：关节融合术在内固定物取出方面明显优于ORIF（RR=6.07，95%CI 3.01~12.23，P<0.000 01）（图 4）。

图1 Lisfranc损伤后ORIF与关节融合术并发症的比较Fig.1 Comparison of the incidence of complication between ORIF and primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

图2 Lisfranc损伤后ORIF与关节融合术需要再次手术的比较Fig.2 Comparison of second surgery between ORIF and primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

图3 Lisfranc损伤后ORIF与关节融合术术后再次手术矫形修复的比较Fig.3 Comparison of second orthopedic surgery between ORIFand primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

图4 Lisfranc损伤后ORIF与关节融合术内固定物取出的比较Fig.4 Comparison of removing the internal fixation between ORIF and primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

3 讨论

一般认为跖跗关节损伤的手术治疗首要的是实现关节复位、关节结构完整，以利于关节、骨骼以及韧带的恢复，这主要依靠ORIF来实现，而关节融合术则被作为无法切开复位时的补救术式［4］。但有学者认为，虽然关节融合术可能引起更多的并发症，但随着检查技术和经验的提升以及关节融合术术式的完善（如足弓重建原位融合术等），可以减少这些并发症的发生［3，11］。分析本研究纳入的文献发现，在并发症发生率方面，与关节融合术比较，ORIF在术后的恢复中较少出现并发症。但由于纳入的文献中部分文献存在一定的差异，这个结论具有一定的局限性。

尽管结果显示ORIF在术后的恢复中较少出现并发症，但为了进一步明确2种术式间的主要疗效差异，本研究进一步分析了各研究中因手术效果不佳需要再次手术以及再次手术矫形的数据。通过分析各个研究中因手术效果不佳而需要再次手术的数据以及再次手术矫形的数据，2组术式再次手术疗效的差异无统计学意义，同时在再次手术矫形方面的情况相近。

综合以上结果，本研究发现虽然在并发症发生率方面ORIF整体优于关节融合术，但是ORIF与关节融合术在再次手术和再次手术矫形方面并无差异。所以当并发症比较严重时，2者的临床效果相近。在内固定物取出方面关节融合术要优于ORIF，也反映出ORIF内固定物的安全性和稳定性较关节融合术差［5］。考虑到内固定物的安全性和稳定性及其取出所带来的损伤和风险，我们认为关节融合术相对于ORIF具有其自身的优势。随着各方面技术、条件的进步，关节融合术将在跖跗关节损伤的治疗方面改善自身的不足，表现出更多的优异性。

由于纳入的研究及病例数太少，并且研究本身存在一定的偏倚，所以这些结论需要更多设计严格、多中心、大样本、合理的随机对照实验来增加结论的可靠性。

［1］Murphy N，Olney D.Lisfranc joint injuries：trauma mechanisms and associated injuries［J］.JTrauma，1994，36（3）：464-465.

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［3］曲家富，曹立海，杜晓健，等.陈旧性跖跗关节骨折脱位的治疗分析（附 23例报告）［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（4）：257-259.

［4］曲家富，曹立海，王志伟，等.中前足严重损伤的治疗（附137例报告）［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（2）：135-137.

［5］Henning JA，Jones CB，Sietsema DL，et al.Open reduction internal fixation versusprimary arthrodesis for Lisfranc injuries：a prospective randomized study［J］.Foot Ankle Int，2009，30（10）：913-922.

［6］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessingthequality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary?［J］.Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

［7］Mulier T，Reynders P，Dereymaeker G，et al.Severe Lisfrancs injuries：primary arthrodesis or ORIF?［J］.Foot Ankle Int，2002，23（10）：902-905.

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［10］赵敦旭.陈旧性跖跗关节脱位的足弓重建［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23（7）：886-887.

［11］Chiodo CP，Myerson MS.Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint［J］.Orthop Clin North Am，2001，32（1）：11-20.