Kocher-Langenback入路手术治疗髋臼骨折

史 彤，冯建立，席志彬，杨伟正

髋臼骨折是累及关节的骨折，手术目的是尽可能解剖复位，重建髋臼，确保髋关节的完整及稳定，达到早期活动关节，减少并发症，恢复关节功能的目的。其中手术入路的选择是至关重要的一步。我院自2004年1月—2009年6月，共收治髋臼骨折患者26例，其中22例采用Kocher-Langenback入路手术治疗，取得较满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

全组共26例，男19例，女7例；年龄24～65岁，平均41岁。致伤原因:车祸伤20例，高处坠落伤6例。合并脑外伤1例，四肢、脊柱骨折3例，腹部脏器伤1例，骨盆骨折、膀胱尿道损伤1例。受伤至手术时间4～14d，平均7d。按Letournel-Judet[1]分型:后壁骨折15例，后柱合并后壁骨折4例，前壁骨折2例，前柱骨折1例，横行骨折3例，横行合并后壁骨折1例。均摄骨盆前后位X线片，髋关节行CT扫描，7例髋臼骨折采用表面遮盖重建法（surface shade display,SSD）进行螺旋CT三维重建，如图1。

图1 髋臼骨折SSD螺旋CT三维重建图片

2 治疗方法

Kocher-Langenback入路用于22例后壁、后柱合并后壁、横行骨折、横行合并后壁骨折的手术治疗。硬膜外麻醉，侧45°俯卧位。切口起于髂后上棘至股骨大转子顶点，沿股骨干向远端延长约5cm，沿臀大肌肌纤维分开臀大肌，并向两侧牵开。自起点切断外旋肌群，向内侧牵开，显露并保护坐骨神经。将臀中肌从髂嵴上剥离推向外上方，显露整个髋臼后壁和后柱。根据骨折移位方式选择适合的复位方法和内固定材料。手术中应保持髋关节过伸及膝关节屈曲，时常观察坐骨神经是否受到过分的牵拉和挤压。前壁、前柱骨折及复杂横行骨折的4例采用髂腹股沟入路手术。

术后处理:髋臼骨折合并髋关节脱位的患者术后行骨牵引4周。无髋关节脱位的患者术后2周开始髋关节被动活动和股四头肌功能锻炼。4周后扶双拐下地活动，8周后部分负重行走，12周完全负重行走。

3 治疗结果

22例Kocher-Langenback入路手术的平均时间为140min，出血量平均为720mL。患者获得连续随访，随访时间12～36个月，平均15个月。髋臼骨折复位效果采用Matta标准[2]进行X线评估，22例中20例获得解剖复位，复位良好1例，较差1例，仅为关节轮廓复位。临床效果评估应用改良的Merled Aubigne和postel评分系统，根据患者的疼痛程度、行走、关节活动范围评分，18分为优，15～17分为良，13～14分为一般，低于13分为差。本组优20例，良1例，差1例，优良率为95.45%。1例出现术后坐骨神经牵拉伤。另外4例采用髂腹股沟入路手术，均获得解剖复位，临床效果评估为优。

4 讨论

由于髋臼解剖形状特殊，髋臼骨折后，前后位X线片和某些特殊体位片图像有较多重叠，只能提供一些简单的信息，对骨折线的具体走向、骨折块的位置不能准确判断，容易造成骨折的分型错误，进而影响手术入路的选择和骨折的复位、固定。CT扫描可以发现X线片难以分辨的骨折线和碎骨片，但读片时仍感缺乏立体、直观的感觉，图像与解剖概念分离。对于一些复杂的髋臼骨折，需行螺旋CT三维重建检查。重建的髋臼三维图像，通过多角度、多方位旋转观察，可显示骨折线的走行方向，主要骨折块的体积、形状及位移。采用去除股骨头技术，可以正面观察髋臼内面的结构，得到一个立体的骨盆及髋臼图像，对照正常的标本，就可以非常清楚地知道骨折的具体情况，为骨折分类及手术入路的选择带来了极大的方便。有研究表明，螺旋CT三维重建可以提高骨盆和髋臼复杂骨折的诊断质量。对骨盆及髋臼骨折的分类准确性较X线和二维CT高，可提高手术的准确性，为手术入路的选择和手术方案的制定提供了直观可靠的依据[3]。

对于手术入路的选择，许多学者主张使用单一入路，认为联合入路有损伤大、手术时间长、失血多和并发症多等不利的因素。Letournel等[4]甚至认为，Kocher-Langenbeck入路可以治疗80%以上的髋臼骨折。对于后壁、后柱骨折及简单横行骨折，或横行骨折合并后壁骨折，可采用单一的Kocher-Langenbeck入路，可以充分显露髋臼后壁、后柱结构，便于术中充分显露坐骨神经并加以保护。具有显露清晰、组织损伤小、安全、便捷等优点[5]。

手术中显露骨折断端后，应根据骨折片粉碎程度选择内固定材料。对于后壁单纯骨折如果骨折片较大，可以单纯采用松质骨螺丝钉固定。若为多块骨折，可采用重建钢板固定。如果骨折过于粉碎，可取髂骨植骨后用重建钢板固定[6]。如果骨折累及髋臼上缘或髋臼前上缘，仅通过Kocher-Langenbeck手术切口很难完成重建钢板固定，需要在髂前上棘后外侧切一个辅助切口，完成固定。有多篇报道提出，在这种情况下，将股骨大转子截骨，连同臀中肌，臀小肌向上翻起，能够显露髋臼上缘及前缘。对于横行骨折伴后壁骨折，先将横行骨折用斯氏针暂时固定，再复位后壁骨折，然后用重建钢板固定，通常一块钢板即完成固定。

我们认为，髋臼复杂骨折或合并骨盆其他部位的骨折，可以根据具体损伤情况，先选择一条可以解决最主要问题的手术入路进行复位、固定。横行伴后壁骨折及“T”形骨折，先采用Kocher-Langenbeck入路手术，多数情况下单一手术入路即可解决问题。如骨折复位不满意，再辅助另外一条手术入路。本组中有4例横行骨折，其中1例为髋臼横行骨折合并后壁骨折，我们采用单一Kocher-Langenbeck手术入路获得了满意的复位。手术中应该注意保持髋关节后伸、膝关节屈曲，以降低坐骨神经的张力。本组1例术后有坐骨神经牵拉症状，就是由于手术显露不够充分，过度牵拉挤压坐骨神经而致。只要术前诊断准确、入路选择恰当，术中操作谨慎，严格遵循复位、固定原则，多数患者可以得到满意的疗效。

[1]Letournel E.Acetabulum Fracture:Classification and management[J].Clin Orthop,1980,(151):81.

[2]Matta JM.Fracture of the acetabulum accuracy of reduction and clinicResultsin patients managed operative within three weeks af⁃ter the injure[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1632.

[3]Colin D,Meriot P,Nonent M.Three-dimensional reconstruction of x-ray computed tomography views in fractures of the acetabulum[J].J Radiol,1991,72(3):157.

[4]Leteurel E,Judet R.Fracture of the acetabulum[M].The 2nd Edi⁃tion.New York:Springer-Verleg,1993:165.

[5]蔡贤华,陈庄洪,徐永年,等.不同髋臼骨折手术入路选择的相关性因素分析[J].中国矫形外科杂志，2006,14(20):1526.

[6]彭阿钦,潘进社,吴春生,等.前后路联合切口治疗严重移位的髋臼骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):10.