PPH与Milligan-Morgan手术治疗重度痔的疗效比较

包向东，薛碧茹，周慧珍，陈 亮，颜王鑫

Milligan-Morgan手术又称外剥内扎术，是目前临床上最为常用的传统痔手术方式。该手术缺点是疼痛明显并且时间长、创面愈合慢，术后常伴有肛缘水肿。如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄。基于新的痔发生肛垫下移学说，1998年意大利学者Longo报道了痔治疗的新方法——吻合器痔切除术，即痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）[1]。为评价PPH治疗重度痔（Ⅲ、Ⅳ度痔）的总体疗效，我们于2008年6月—2010年6月，将其与传统Milligan-Morgan手术进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共130例，均符合《痔临床诊治指南（2006版）》[2]。半随机分为治疗组和对照组两组，每组各65例，治疗组（PPH组）男37例，女28例；年龄24～69岁，平均45岁。Ⅲ度内痔48例，Ⅳ度内痔17例。病程2～25年，平均11年。对照组（M-M组）男34例，女31例；年龄26～78岁，平均48岁。Ⅲ度内痔46例，Ⅳ度内痔19例。病程3～23年，平均13年。两组年龄、性别、痔分度差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 手术方法 手术前晚清洁灌肠。腰麻，膀胱截石位。治疗组:扩肛能容纳四指5min，用3把无创伤钳均分三处钳夹肛缘处皮肤，放入肛管扩张器，在会阴部分4点固定了解痔核大小、分布、脱垂程度及有无其他合并症（如肛裂、肛瘘、肛乳头肥大等）。在齿线上约3～4cm处，用可吸收缝线自3点位顺时针沿黏膜下层做一圈荷包缝合，然后在之下方约1cm自9点处顺时针再做第2个荷包缝合，确保荷包缝合在同一水平面。将PPH吻合器头部插入到两个荷包缝合线的上方，逐一收紧缝线并打结。将缝线从吻合器侧孔拉出，适当牵引，收紧吻合器并击发，保持其在关闭状态约20 s后取出。认真检查吻合口部位是否有出血，如有活动性出血，局部用4号丝线缝合止血。对于女性病人，在缝合荷包后和吻合器击发前后，检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起术后直肠阴道瘘。检查切除的深度和宽度，切除组织送病理。对照组:采用Milligan-Morgan手术即传统外剥内扎术。术后两组常规导尿，应用抗生素48～72 h。

1.3 观察指标 ⑴手术时间、住院时间、住院费用、创面愈合时间。⑵近期手术疗效，治愈:脱垂痔块完全回缩，便血症状消失；好转:脱垂痔块基本回缩，间歇性便血消失；未愈:痔块回缩不明显或间歇性便血症状无改善。治愈和好转病例数记为有效例数。⑶近期并发症:疼痛、出血、肛缘水肿、肛门坠胀等。出血分为少量的便时拭血或大便表面带血，多量为出血大于100mL或需紧急处理。⑷术后6～24个月并发症、肛门功能评定，了解有无肛门瘙痒、肛门溢液，判断是否出现肛门狭窄、失禁等并发症及患者自觉肛门精细感知和控便能力。

2 结果

2.1 近期疗效 PPH组治愈60例，好转4例，未愈1例，总有效率98.5%；M-M组治愈61例，好转4例，全部有效。两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 手术时间、住院时间及创面愈合时间 PPH组明显低于M-M组，差异有统计学意义(P＜0.01)，住院费用PPH组明显高于M-M组(P＜0.001)，见表1。

表1 两组重度痔患者手术及其相关情况比较（）

表1 两组重度痔患者手术及其相关情况比较（）

注:与M-M组比较,*P＜0.01，**P＜0.001

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2.3 近期并发症 术后大便表面带血或拭血等少量出血、疼痛和肛缘水肿发生率PPH组明显低于M-M组(P＜0.01)；出血量＞100mL的病例PPH组多于M-M组，但差异无统计学意义(P＞0.05)；下腹不适/隐痛、肛门坠胀发生率PPH组明显高于M-M组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组重度痔患者手术后近期并发症比较（n,%）

2.4 术后6～24个月并发症及肛门功能 术后两组均无肛门失禁发生，出现肛门/直肠狭窄、肛门瘙痒和肛缘皮赘的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。肛门精细感知和控便能力下降的发生率，PPH组低于M-M组 (P＜0.05)，见表3。

表3 两组重度痔患者手术后6～24个月肛门功能情况比较（n,%）

3 讨论

PPH手术与Milligan-Morgan手术的本质区别在于前者保留了正常的肛垫，手术是通过环形切除齿线上方紧靠肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组织，将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊，使其不再下移和脱垂。同时切断位于黏膜和黏膜下层供给肛垫的血管，使术后肛垫的供血减少，痔块逐渐萎缩，以此来达到缓解症状的目的。后者是将痔核切除，使痔核缩小或消失[3]。多项研究表明，有关痔的出血和脱垂等症状控制和疗效比较，PPH手术与M-M术无根本差异，但手术时间、住院时间和术后恢复时间，PPH手术明显优于Milligan-Morgan手术[3-6]。本组研究结果与文献报道相符。PPH组出现未愈病例1例，系手术开展初期缺乏经验、荷包缝合位置过高、悬吊效果欠佳。

由于传统痔切除手术操作均在感觉神经末梢极其丰富的肛门部进行，手术创伤大，残留创面多，术后疼痛、肛缘水肿、出血等并发症发生率明显高于PPH手术。从理论上讲，PPH手术操作主要都是在齿状线以上进行，肛周皮肤没有创面，术后不应有肛门部疼痛，其术后疼痛的原因,可能为充分扩肛引起的肛管皮肤撕裂和术中对肛周皮肤的钳夹。但疼痛时间和疼痛程度与外剥内扎手术相比明显为轻[4-6]。本研究也证明，疼痛发生率PPH组明显低于M-M组，这也是部分患者选择PPH手术的可能原因。虽然PPH无开放性创面，术后出血的病例和时间较传统开放手术要低，但有文献报道PPH术后大出血发生率较高，约10%的病人术后需要再次进行局部止血处理，甚至有的病人因局部出血引起严重的失血性休克。本组术后出血大于100mL的病例，PPH组(9.2%)高于M-M组(1.5%)，但两组差异无统计学意义(P＞0.05)。虽然如此，作者还是强调，术中吻合完成后必须认真检查吻合口处有无活动性出血，尤其要注意3个痔动脉分布区，即母痔区有否搏动性出血，术中必须进行妥善的处理。另外文献报道，PPH手术大约有10%的病人在吻合器击发时下腹有牵拉感，个别病人甚至出现呕吐，有约15%的病人术后当天下腹部胀痛，确切发生机制尚不明确，可能与吻合时肠道的牵拉反射有关。本组出现上述症状11例，经对症处理后症状缓解。孙魏等[7]研究发现，132例PPH患者术后有98例出现不同程度的肛门坠胀不适，本研究显示，如同术后出现下腹部胀痛，该并发症的发生率PPH组高于M-M组，两者差异有统计学意义，但症状持续时间仅1～3d。PPH术后肛门坠胀的原因可能有:⑴荷包缝合位置过低，吻合钉或吻合口的刺激。⑵术中缝扎止血时缝线跨度过大，缝及齿状线，引起刺激作用。⑶直肠黏膜下血肿的刺激。⑷长期脱出肛外的痔核术后提至肛管内，部分患者反而有异物不适感。⑸少数患者对钛钉过敏，致吻合口发生水肿等。本研究对入组病例进行术后6～24个月的随访，两组均无肛门失禁发生,肛门狭窄、瘙痒、肛缘皮赘发生率两组差异均无统计学意义。我们强调，对于合并有皮赘的病例，术中尽量予以切除，以免术后复发，影响外观和病人对手术的满意度。术后肛门精细感知和控便能力下降的发生率，PPH组低于M-M组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。此结果与传统手术中为了彻底切除痔组织而切除了过多的肛管组织，导致皮肤缺损、疤痕愈合，以及切除了对肛门闭合起重要作用的肛垫，与损伤了肛管的重要感觉上皮——ATZ上皮密切相关。文献曾有PPH术后发生盆腔感染并引起死亡和直肠阴道瘘的严重并发症的个案报道[1,8]，本组无此情况发生。

就近期手术并发症而言，PPH手术明显优于Milligan-Morgan手术，但PPH手术开展仅10年，其远期疗效仍存在争议。有研究表明，PPH远期疗效较传统的痔切除手术差[9-10]，其远期复发风险较高，复发症状最主要表现为痔核脱出(10.9%)，其次为便血和肛门疼痛[10]。丁健华等[11]研究显示，PPH术后远期并发症发生率与Milligan-Morgan手术差异无统计学意义，本组因随访时间较短，尚不能对PPH术的远期疗效做出更为全面客观的评价，对术后复发症状、体征和满意度等做出更深入的分析，有待于日后补充完善。

PPH术的开展显著改善了Milligan-Morgan等传统手术疼痛明显、恢复慢、术后并发症发生率高等缺点，并简化了环形脱垂性痔的处理方式，使其在肛门部良性疾病的应用日益广泛。但PPH吻合器价格昂贵，技术要求较高，加以PPH手术开展时间较短，远期疗效尚不十分明确，因此必须正确掌握其适应证，并进行规范化的操作，使PPH手术发挥更好的作用。

[1]傅传刚.痔手术治疗的术式演变[J].中国实用外科杂志，2001，21(11):686.

[2]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂，2006，9(5):461.

[3]傅传刚，张卫，王汉涛，等.吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志，2001，21(11):653.

[4]任东林，罗占斌，张思奋，等.吻合器痔上黏膜环切钉合、肛垫复位固定术与外切内扎术治疗Ⅲ°～Ⅳ°痔的比较研究[J].中华普通外科杂志，2002，17(12):714.

[5]杨晓东，潘凯，王东，等.吻合器痔上黏膜环形切除术与外剥内扎术的对比研究[J].中华胃肠外科杂志，2004，7(5):386.

[6]张勇，汪海君，藤兴莲，等.PPH与传统开放式外剥内扎术治疗重度环状混合痔的对比研究[J].中国肛肠病杂志，2010，30(10):25.

[7]孙巍，孙志勇，王祥惠.PPH术后肛门坠胀的原因及处理[J].中国肛肠病杂志，2010，30(9):26.

[8]陈艳妮，江滨.PPH术后并发症的研究进展[J].结直肠肛门外科，2009，15(2):136.

[9]陈朝文，詹学兵，牛立军，等.痔上黏膜环形切除钉合术与开放式痔切除术后患者问卷调查结果比较[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(3):241.

[10]关瑞剑，赵江宁，罗湛滨，等.混合痔PPH术后5年随访分析 [J].结直肠肛门外科，2009，15(4):268.

[11]丁健华，赵克，蒋仁秀，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术与Milli⁃gan-Morgan术治疗重度痔远期疗效比较[J].中华胃肠外科杂志，2009，12(4):382.