疏血通对髋部术后患者血浆内皮素水平的影响

毛兆光，徐生根，周爱新，祝继明，姜岳武

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是骨科手术后常见并发症,尤其是在骨盆骨折、髋部及膝部手术后多见。目前，国内外对低分子肝素预防DVT作用的报道较多，疗效肯定，但存在较高的出血等不良反应。疏血通注射液是动物类中药水蛭、地龙的复方制剂，临床用于缺血性脑血管病有显著疗效。我们于2008年1月—2010年1月观察了疏血通注射液对髋部术后患者血浆内皮素（endothelin,ET）指标变化的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 采用随机、双盲方法将50例髋部术后患者分为两组，对于有肝素过敏史、胃十二指肠溃疡史、严重肝肾疾患、严重高血压、严重心脑血管疾病以及血小板计数低于正常值者，均排除在本研究之外。疏血通组23例，男11例，女12例；平均年龄69.8岁（60.5～86.5岁），平均身高164.7cm（152～178cm），平均体质量58.5 kg（45.5～80.5 kg）。行髋关节置换术7例，其中股骨头缺血坏死3例，股骨颈骨折3例，骨性关节炎1例，共置换7个人工关节；髋部骨折内固定术16例，其中转子间骨折9例，股骨颈骨折4例，髋臼骨折3例。低分子肝素钠组27例患者，男13例，女14例；平均年龄68.5岁（62.5～88.5岁），平均身高165.6cm（150～179cm），平均体质量60.0 kg（47.5～82.5 kg）。行髋关节置换术9例，其中股骨头缺血坏死4例，股骨颈骨折3例，骨性关节炎2例，共置换9个人工关节；髋部骨折内固定术18例，其中转子间骨折10例，股骨颈骨折5例，髋臼骨折3例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 采用硬膜外或腰硬联合麻醉。人工髋关节置换术（hip replacement，THR）均经髋关节外侧入路，转子间骨折采用外侧入路，股骨颈骨折应用闭合复位、空心拉力钉固定，髋臼骨折经K-L入路或髂腹股沟入路。疏血通注射液组3例THR、低分子肝素组4例采用骨水泥固定，其余用非骨水泥固定。两组手术方法及术后处理相同，术中及术后注意观察有无深静脉血栓和肺栓塞的症状体征。记录伤口引流量。

1.3 用药方法 两组均行常规基础治疗，疏血通注射液组于术后第1 d给予疏血通注射液(牡丹江市友搏药业有限责任公司生产，批准文号:国药准字Z20010100号)6mL加入5%葡萄糖或生理盐水250mL中静脉滴注，1次/d。低分子肝素纳组于术后第1 d或硬膜外镇痛导管拔除4 h后给予腹壁皮下注射低分子肝素钠5000 IU，1次/d。两组疗程均为14d。用药期间每周2次监测血小板计数和国际标准化值，并观察有无药物过敏及其他不良反应。

1.4 ET检测 手术日、术后第3d及疗程结束后分别采集空腹静脉血2mL，注入加有吲朵美辛-EDTA·Na2溶液(与血液的比例为1∶9)的试管中，4℃离心15min(3500 r/min)，血浆-70℃保存。一次性检测ET，采用放免法(ET放射免疫试剂盒，由北京普尔伟业生物公司提供，正常参考值为（43.2±58.4）pg/mL。

1.5 静脉造影 于术后第7 d行术侧下肢上行性静脉造影，根据Lensing提出的深静脉血栓形成的诊断标准[1]，双盲阅片，判定结果。

2 结果

治疗前及术后第3d两组ET含量水平的差别无统计学意义(P＞0.05)。疗程结束后与术后第3d比较，两组ET水平均下降（P＜0.05），且疏血通组的含量明显低于低分子肝素钠组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组髋部术后患者治疗前后血浆ET含量比较(pg/mL，）

表1 两组髋部术后患者治疗前后血浆ET含量比较(pg/mL，）

注:与疏血通组同时间点比较，*P＜0.05；与术后第3d相比较，△P＜0.05

组别疏血通组低分子肝素钠组n 2327治疗前39.10±9.7243.30±8.68术后第3d 78.53±9.2480.04±8.53术后第14d 45.50±10.33△52.40±12.67*△

下肢静脉造影DVT阳性5例，2例有小腿轻度肿胀，3例无明显临床症状。疏血通组发生2例，低分子肝素钠组3例，发生率无统计学意义(P＞0.05)。两组均未出现症状性肺栓塞。疏血通组术后平均伤口引流量480mL，低分子肝素组为500mL。两组均无造影剂过敏反应。疏血通组未见任何不良反应；低分子肝素组1例出现皮下血肿，1例牙龈出血。

3 讨论

DVT的继发性危险因素主要包括各种外源性因素如手术、住院、制动、外伤、妊娠及产后、激素应用等,内源性因素如恶性肿瘤、肥胖、获得性的高凝状态等[2]。髋部手术是下肢深静脉血栓形成的强刺激因素，特别是高龄髋部手术患者，静脉血流减慢、血液高凝状态和血管内皮损伤3种与静脉血栓形成有关的因素围手术期均可能存在。据文献报道，若不采用预防措施，西方人髋关节置换术后下肢DVT的发生率为45%～70%[3]，膝关节置换术后高达84%[4]。邱贵兴等[5]报道，国人髋、膝关节手术后DVT的发生率为30.8%。而且一旦发生，可引起相关器官组织的功能障碍，可导致肺栓塞和深静脉血栓后遗症等严重后果。因此，常规使用安全有效的预防措施十分必要，而选择有效的药物预防髋部手术后DVT的形成同样重要。

骨科术后DVT的预防包括基本预防措施、机械预防措施(弹力袜、足底静脉泵)和药物预防措施,对DVT高危患者，应采用三者联合应用的综合措施。足底静脉泵的使用可减少下肢的血液瘀滞，增加血流速度，但对近端DVT效果欠佳。单独使用弹力袜亦不能明显降低DVT的危险性。目前国际上认可的预防药物有3种:低分子肝素、戊聚糖钠和维生素K拮抗剂，都取得了满意的疗效。但这3种药物都存在较高的出血危险，现临床上广泛应用的低分子肝素可诱导血小板减少症和严重的凝血功能障碍。所以，如果患者肝肾功能不全、血小板计数低以及在其他出血风险较高的情况下不能使用。术后应用硬膜外置管镇痛期间也不能使用。另外，戊聚糖钠价格昂贵，并且国内尚未上市。

目前，国内外对低分子肝素预防DVT作用的报道较多，疗效肯定，但疏血通注射液对DVT预防作用的相关报道很少。疏血通注射液目前主要用于治疗脑梗死、血栓性疾病和其他多种疾病方面取得了较好疗效。也有人报道疏血通注射液治疗下肢深静脉血栓形成和下肢动脉硬化闭塞症均有较好疗效[6]。疏血通注射液是一种动物类中药针剂，是中药水蛭和地龙的精制萃取液，其有效成分为水蛭素和蚓激酶样物质。水蛭在《神农本草经》中谓其“味咸平，破血瘀积聚”。大量的基础和临床研究表明，水蛭素具有抑制凝血酶和血小板聚集的作用，水蛭中含有的组胺样物质，能缓解血管痉挛，增加缺血组织的血液供应。地龙性味咸寒，具有清热、定惊、平喘、通络之功效，地龙中蚓激酶样物质具有纤溶作用，不仅有类组织型纤溶酶原激活物的作用，而且还能够促进血管内皮细胞分泌。总之，疏血通注射液具有抗凝血、抗血小板聚集、抑制血栓形成和溶栓、减少心肌缺血、修复内皮细胞等作用，多用于脑血管疾病的治疗。

ET是目前发现的作用最强的缩血管物质。血管损伤是DVT形成的主要原因之一，而血管内膜的损伤是DVT形成的启动因素。完整的血管内膜具有良好的抗血栓功能，当内皮细胞受损后，ET合成增加，血浆ET含量增加，血管内膜抗凝功能减弱，致使凝血和抗凝功能动态平衡失调，最终导致血栓形成。所以，血浆ET含量增加是在DVT形成过程中血管内膜细胞损伤的直接反映和客观指标。ET主要由粒细胞、巨核细胞分泌，参与广泛的生理病理过程的调控，对细胞功能、炎症反应等具有重要作用，通过影响内皮细胞等改变血管功能和结构，在下肢DVT形成中有重要的意义。最近有研究表明，冠心病患者血浆ET明显升高，疏血通注射液治疗后可使明显升高的ET水平很快恢复正常，表明疏血通注射液具有抑制ET分泌的作用[7]。

本研究发现，疏血通注射液和低分子肝素均能显著降低髋部术后血浆中ET的含量，而且在第14d疏血通组ET的含量明显低于低分子肝素钠组（P＜0.05），表明疏血通注射液具有抑制ET分泌的作用。疏血通注射液预防DVT的机制可能是抑制ET过量释放，促进内皮功能恢复，进而兴奋前列环素合成酶活性，增高内皮细胞生成前列环素，抑制血小板聚集，改善血液循环，从而改善患者的症状。至于为何疏血通注射液治疗后ET水平没有能够恢复正常水平，可能与手术创伤有关。

本研究对比观察了疏血通注射液和低分子肝素对预防髋部术后DVT发生的作用和临床效果，表明术后应用疏血通注射液和低分子肝素的患者DVT发生率均明显下降，尤其是近端DVT均未发生。疏血通注射液组无出血等并发症的发生，证实其同低分子肝素一样，在预防髋部术后下肢DVT形成方面的安全性和有效性。至于疏血通注射液是如何使ET水平下降的，机制尚不明，有待进一步研究。

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[7]王与章，刘宏伟，李飒.疏血通注射液对冠心病患者血浆内皮素血栓素B26一酮一前列腺素F1α含量和血液流变性的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2001，8(1):25.