美罗培南治疗新生儿及婴幼儿重症感染疗效评价

刘宇，米弘英，杨芬（.昆明医学院附属昆华医院/云南省第一人民医院，昆明市 65003；.大理学院药学院，大理市 67000）

新生儿及婴幼儿免疫功能尚未发育成熟，机体抵抗力差，易引发细菌感染。近年来，随着广谱抗菌药物尤其是第3代头孢菌素在临床的广泛应用，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌及其他多重耐药菌逐年增多，使其感染难以控制。美罗培南治疗重症感染的疗效和安全性在成人已经证实[1]，而对新生儿、婴幼儿的报道国内资料甚少。为评价美罗培南治疗新生儿及婴幼儿重症感染的有效性和安全性，特对我院2009－2010年接受美罗培南治疗的98例患儿进行回顾性分析，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象

对我院2009－2010年应用美罗培南治疗新生儿及婴幼儿重症感染的98例患儿进行回顾性调查和分析。其中，男性64例，女性34例，入院日龄30min～1岁，体重0.93～12.3 kg。应用呼吸机辅助呼吸44例，肺部音42例，紫绀20例，宫内感染14例。入院主要诊断:新生儿窒息20例，早产低体重儿24例，新生儿肺炎27例，重症肺炎20例，肺炎伴先天性心脏病3例，急性淋巴性白血病1例，败血症2例，坏死性小肠结膜炎1例。除4例外，其余94例在使用美罗培南前均逐级接受过其他抗菌药物治疗，其中53例用过1种，26例用过2种，15例用过3种或3种以上抗菌药物，病情未见好转。

1.2 方法

美罗培南15mg·kg－1，每日3次，静脉滴注，平均疗程10 d。用药期间密切观察患儿神志、皮肤、胃肠道功能等，并进行血尿常规、肝肾功能的监测。

1.3 观察项目和指标

（1）病情观察:观察、记录疗程中患儿症状、体征变化及出现的不良反应。（2）实验室检查:用药前、疗程中及结束后检查血尿常规、肝肾功能等。（3）特殊检查:肺部CT、胸部X线等。（4）病原学检查:根据病情做血、痰、脑脊液、大便等培养，培养阳性者依据药敏试验结果调整抗菌药物。

1.4 疗效评价

1.4.1 临床疗效评价[2]。按痊愈、显效、进步、无效4级评定。痊愈:症状、体征、实验室及病原学检查完全恢复；显效:病情明显好转，但以上4项中有1项未完全恢复正常；进步:用药后病情有所好转但不够明显；无效:用药后72 h病情无明显好转或加重者。前2种计为有效，据此计算有效率。

1.4.2 细菌学评价[3]。按病原菌清除、未清除、替换3级评定。清除:治疗结束后1天所取标本中原有致病菌消失；未清除:治疗结束后原有致病菌依然存在；替换:在治疗期间或治疗结束后1天分离得到1种新的致病菌，但无症状，无需治疗。细菌学疗效评价包括计算细菌清除率，据药敏试验结果计算敏感率。

1.4.3 不良反应评价[2]。按与药物肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关及肯定无关5级评定。前3项计为不良反应，据此计算不良应发生率。

2 结果

2.1 临床疗效评价

98例患儿应用美罗培南后，痊愈+显效共93例，痊愈率85.71%，有效率94.90%，结果见表1。

表1 美罗培南治疗各种感染的临床疗效Tab 1 Therapeutic efficacy of meropenem in the treatment of various infections

2.2 细菌学疗效评价

98例患儿标本培养检出致病菌51株，其中44株为革兰阴性杆菌、3株为革兰阳性球菌、1株厌氧菌和3株念珠菌。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌中产ESBLs率分别为100.00%、92.86%、80.00%，细菌阳性率、细菌产酶率、细菌清除率分别为52.04%、74.51%、84.31%，见表2。

表2 病原菌分布及清除率情况Tab 2 Distribution and clearance rate of pathogenic bacteria

2.3 细菌对抗菌药物敏感性的评价

药敏试验结果显示，美罗培南和亚胺培南/西司他丁的敏感率均为97.73%，明显高于头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶，其敏感率各为86.36%、52.27%、34.09%，见表3。

表3 抗菌药物的药敏试验结果Tab 3 Susceptibility test results of anti-microbial agents on bacteria

2.4 不良反应情况

在治疗过程中，1例治疗前有腹泻，用药后症状消失且治愈。1例天门冬酸氨基转移酶升高、2例总胆红素升高、2例天门冬酸氨基转移酶和总胆红素升高、1例总胆红素和尿素氮升高，共6例，不良反应发生率为6.12%（6/98）。所有患儿未观察到皮疹及烦躁、痉挛、抽搐等中枢神经系统症状，亦无恶心、呕吐等消化系统症状。

3 讨论

新生儿及婴幼儿免疫力及抗病能力低下，易受细菌感染，随着病程延长，反复感染的机会增加，且患儿自身净化能力减弱，多有细菌种植[4]，极易并发多重耐药菌感染，导致感染难以治愈，若抗生素选择不当或应用不及时，将使病情急剧加重。因此，正确、合理、及时、有效地治疗感染对预后至关重要。

2006－2008年“中国CHINET细菌耐药性监测”结果显示[5～7]，细菌耐药性居高不下，不动杆菌属、铜绿假单胞菌、耐药金黄色葡萄球菌是造成院内感染的主要致病菌；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌感染也有上升趋势，且不同地区和不同医院细菌耐药性有很大差异，可能与用药习惯及院内环境有关。本文98例患儿标本中，共分离出致病菌51株，均为多重耐药菌，以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌最多见，肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌其次，其产ESBLs率分别为100.00%、92.86%、80.00%；革兰阳性菌仍以金黄色葡萄球菌最多见，与文献[5～7]一致。致病菌产酶率明显高于侯芳[8]等报道，原因可能与部分患儿住院时间较长，使用多种抗菌药物，特别是第3代头孢菌素有关。文献[9，10]报道，广谱抗菌药物，尤其是第3代头孢菌素的广泛使用是导致产ESBLs革兰阴性杆菌增多的主要原因，且产ESBLs菌菌在院内以耐药质粒传播。从表2可知，给予美罗培南治疗后病原菌清除率达到84.31%，显示出美罗培南对包括产ESBLs耐药病原菌有良好抗菌活性。表3显示，致病菌对头孢他啶耐药率上升，敏感性仅为34.09%，对碳青霉烯类仍较敏感，达97.73%。与罗宇芬等[11]报道其敏感率为97.1%一致，提示美罗培南耐药率较低，可用于治疗产ESBLs细菌及其他多重耐药菌。早在2002年抗生素用药指南[12]中已强调，对重症感染或高危患者首选高效广谱抗菌药物，碳青霉烯类正是在推荐之列。美罗培南属第2代碳青霉烯类抗生素，在C-2位侧链导入了二甲基氨基甲酰吡咯烷基，能覆盖临床绝大多数常见的需氧及厌氧菌，对大部分耐药菌仍保持较高的敏感率，且克服了头孢菌素类抗生素易出现交叉耐药的不足，对产ESBLs菌高度稳定，是临床上治疗耐药菌所致严重感染的首选[13，14]。Yang等[15]也认为，在治疗产ESBLs及产AmpC酶的革兰阴性菌导致的严重感染中，美罗培南优于其他抗菌药物。

由于新生儿及婴幼儿重症感染对抗菌药物的要求较高，既要有强大的抗菌能力，又须将不良反应降至最低，为此抗菌药物的安全性成为大家关注的重点。因新生儿及婴幼儿各器官功能尚未发育成熟，且重症感染又使其功能进一步下降，在此双重因素下，药物引起的不良反应对患儿将产生更为严重的后果。美罗培南与其他碳青霉烯类相比，在碳青霉烯环1β位导入了甲基，获得了对人体肾脱氢肽酶的稳定性，使肾毒性降低；其次与中枢神经系统γ-氨基丁酸受体亲和力低，使神经毒性减低[16，17]，因此更适合于特殊人群尤其是儿童和老年人以及伴有中枢神经系统疾病的感染者。本文未观察到皮疹，痉挛、抽搐等中枢神经系统症状，亦无恶心、呕吐等消化系统症状。仅有5例肝功能异常，1例尿素氮升高，发生率为6.12%。本结果提示，对新生儿及婴幼儿重症感染患儿，虽然其各器官功能发育还不健全，美罗培南仍是较安全的。因此，美罗培南治疗新生儿及婴幼儿重症感染疗效显著、安全性好。

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