无痛结肠镜对下消化道出血病因的诊断分析

陈 杰

(广西玉林市第二人民医院感染性疾病科，玉林市 537000)

下消化道出血在诊断和处理上比上消化道出血更为困难，电子结肠镜的使用，使确诊率有了很大的提高。现将我院2005年1月至2010年12月经结肠镜检查确诊的425例下消化道出血患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者为我院2005年1月至2010年12月经结肠镜检查确诊的425例下消化道出血患者，均进行了单人无痛奥林巴斯电子结肠镜检查。全部病例系门诊或住院患者，镜检前10 d至12个月内有不同程度的间断出现的便血史，并根据临床表现或胃镜、上消化道钡餐等检查排除上消化道出血，经电子结肠镜检查确诊为下消化道出血。本组患者425例中，男性281例(66.12%)，女性144例(33.88%)，男∶女=2∶1，年龄3～94岁。老年组83例(60岁以上)占19.53%，病程10 d～1年，平均病程为72d;便血性状:鲜血便29例(34.94%)，脓血便36例(43.37%)，黑便10例(12.05%)，果酱样便8例(9.64%)，伴腹痛7例，腹泻5例，便秘35例，腹泻便秘交替5例，大便变细10例，腹部肿块9例，体重明显下降6例。中青年组323例，年龄16～59岁，病程5 d～1年，平均病程为18.6d;便血性状:鲜血便183例(56.66%)，脓血便89例(27.55%)，黑便36例(11.15%)，果酱样便15例(4.64%)。伴腹痛48例，腹泻30例，便秘5例，腹泻便秘交替20例，大便变细15例，腹部肿块30例，体重明显下降25例。少年儿童组19例，年龄3～16岁，鲜血便12例(63.16%)，脓血便3例(15.79%)，腹泻伴腹痛等4例(21.05%)。所有病例均能耐受无痛结肠镜检查。

1.2 诊断标准 ①显性出血:鲜血、果酱色、脓血便;②黑便(或)粪便潜血阳性，经胃镜、上消化道钡餐等检查，排除上消化道出血;③全身性疾病和(或)服药后所致胃肠黏膜病变引起出血者除外。

1.3 方法 结肠镜检查前3 d开始进食少渣半流质，前1 d进食流质，当天9:00口服含硫酸镁100 g溶液及大量温开水(约3～4 L)清洁肠道，也可以服用甘露醇导泻，具体方法是:做肠镜检查前2 h先口服20%甘露醇250mL，然后再喝约500～1 000mL温开水即可达到清洁作用。全部病例均用奥林巴斯公司生产的Olympus CV-70电子结肠镜进行单人无痛检查，插镜至回肠末段5～15cm或病灶堵塞肠腔处。采用已成为国际上结肠镜插入的主流趋势［1］的由日本工藤进英倡导的“轴保持短缩法”结肠镜单人操作技术。

1.4 统计学处理 所有数据采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组下消化道出血病例病因依次为:非特异性结直肠炎症117例，占27.53%;肛周疾病(包括肛裂、内痔、外痔及肛管炎等)81例，19.06%;大肠癌77例，占18.12%;结直肠息肉(包括幼年型息肉)68例，占16.00%;其他(包括缺血性结肠炎、放射性肠炎、憩室炎、血管发育不良、孤立性溃疡、肠结核等)9例，占2.12%。本组男女及不同年龄组间下消化道出血的病因构成不同，男性结直肠癌、结肠息肉、肛周疾病的比率高于女性，差异有统计学意义(P＜0.01);结直肠癌在老年组的患病率高于其他年龄组(P＜0.01)，中青年组的高于儿童组(P＜0.01);结肠息肉在老年组的患病率高于其他年龄组(P＜0.01)，中青年组显高于儿童组(P＜0.01);中青年组肛周疾病患病率高于老年组，但两者的差异无统计学意义(P＞0.05);中青年组炎症性肠病的患病率高于其他年龄组(P＜0.01)。不同年龄组及性别出血病因详见表1、表2。

表1 各年龄组出血病因检查结果比较

表2 性别出血病因检查结果比较

3 讨 论

下消化道出血发病率为(20～27)/10万，且随着年龄增长而增长［2］，其病因亦有所差异。老年组病因首位为大肠癌，中青年组则为结直肠炎症改变，提示对大肠出血的病人来说，癌的检出率可能随年龄的增大而增多。但资料显示大肠癌有年轻化趋势，息肉恶变的几率亦增加，儿童组则以幼年型息肉多见。

下消化道出血是指包括小肠(空肠、回肠)和大肠(盲肠、结肠、直肠)肛管等引起的出血。大肠出血多见且诊断容易，小肠由于其解剖深在、活动度大、肠襻迂曲重叠，蠕动较频繁，常规检查方法不易显示病灶，使其出血病因和定位诊断困难，易漏诊、误诊［3］。根据临床表现可分为急性大出血、显性出血和隐性出血。年轻人以良性疾病多见，而老年人以恶性疾病常见。大肠癌占老年组首位，老年组明显高于中青年组(P＜0.01)，是老年人下消化道出血常见的病因。本研究结果显示:①老年人结肠癌多见于左半结肠和直肠且较易出血，一旦因便血就诊，检出之大肠癌多属进展期，因此在无症状老年人中开展普查筛检。老年人下消化道出血病因中大肠癌约占46.99%，对可疑患者进行结肠镜检查，常规的指肛检查也不容忽视，可大大提高大肠癌的早期诊断，并可尽早对出血的部位、病因做出准确判断，及时采取有效的止血措施，为手术方式提供准确依据［4］。②结肠息肉:本文中结肠镜检查及病理结果提示，结肠息肉中除增生性息肉外，其他80%为腺瘤。腺瘤样息肉是下消化道出血的重要原因。结肠息肉易于癌变，特别是腺癌，切除腺瘤能预防及减少大肠癌的发生，一旦确诊，应尽早切除［5］。同时毕新生等［6］亦报道，随着息肉的增大，癌变率有升高的趋势，对于直径大于1.0cm的息肉必须处理，彻底摘除，并及时送病检，以便对息肉癌变做出及时诊断和治疗。少年儿童组中下消化道出血病因多见于幼年型息肉，多为单发，少数多发，以直肠常见，癌变少见。③结肠直肠炎症改变:亦为下消化道出血的常见病因，结肠直肠炎症改变以结直肠黏膜充血、水肿、血管网模糊、出血及糜烂为特征，且部位越低病变越重，出血时要结合临床。④炎症性肠病:主要包括溃疡性结肠炎及克罗恩病，通过临床表现及结肠镜结合病理等检查可鉴别，近年来报道明显增多，值得重视。其他如结核性肠炎及放射性肠炎等因病例少，故无进一步研究。本组中溃疡性结肠炎42例，克罗恩病31例。溃疡性结肠炎病因不明，是导致下消化道出血常见病因之一，病变多位于直肠、乙状结肠，少数可累及全结肠。结肠镜下溃疡表浅，黏膜弥漫性充血、水肿，呈颗粒状，脆性增加。克罗恩病是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，多位于回肠末段和邻近结肠。本病在欧美多见，且有增多趋势，国内近年各地屡有报道［7］。⑤肛周疾病:主要是肛管炎、内外痔及肛裂所致的出血，老年组15例也是引起老年人下消化道出血的常见病因。患者多有肛门异物感或疼痛，经肛门指检及肛镜均可得以确诊。主张行结肠镜检查，以免延误其他共存病的诊断和治疗。⑥其他:如缺血性结肠炎、放射性肠炎、憩室炎、血管发育不良、孤立性溃疡、肠结核等亦是下消化道出血的病因之一。随着诊疗技术的发展，人们对一些少见病因有了进一步的了解，如直肠孤立性溃疡综合征、小肠和结肠Dieulafoy病、遗传性毛细血管扩张症、结肠静脉曲张、小肠溃疡、门脉高压性肠病、结肠气囊肿症等［8］。

值得重视的是，肠系膜血管疾病随人口老龄化、动脉硬化等疾病增多，近年屡有报道，有一定的病死率［7］。该病好发于50岁以上的中老年人，本组资料患者的平均年龄＞60岁。由于脾曲至乙状结肠是肠系膜上、下动脉及肠系膜下动脉与髂动脉血管交界处，血管发育不良、狭窄，易出血，且与小肠动脉吻合支少。左半结肠由肠系膜下动脉供血，其与腹主动脉呈锐角，亦影响血液灌注，因而病变多在左半结肠。结肠镜检查是诊断的主要手段，便血期的急诊内镜检查为该病早期诊断的关键。

本组资料中有9例患者结肠镜检查结果为阴性，考虑与下列因素有关:①出血部位可能为小肠，结肠镜不能发现病灶;②肠道血管病变结肠镜检查难以发现;③未能及时做急诊结肠镜检查，出血病灶的出血已停止。④较小病灶隐埋于皱襞内，肠道清洁不彻底，难以充分暴露而漏诊，应彻底清洁肠管及反复细心观察。总之对于临床拟诊为肠道血管病变者，结肠镜检查无异常时，可应用血管造影和放射性核素扫描以协助诊断［9］。近年胶囊内镜及双气囊小肠镜在临床的应用，弥补了结肠镜的不足，大大提高了小肠出血下消化道出血的确诊率。双气囊小肠镜对小肠出血的确诊率要高于胶囊内镜，因此胶囊内镜可作为常规检查阴性而经济条件允许患者的首选筛查检查，可指导选择双气囊小肠镜检查的方向性(即经口经肛检查)，提高其一次诊断成功率［10］。

425例患者在检查过程中，没有发生心脑血管疾病和肠穿孔等并发症。在老年人口日益增长的今天，研究老年人下消化道出血的病因分布，对老年人开展普查筛检，对可疑患者进行结肠镜检查，发现息肉予以摘除，不仅可以止血，而且可消除癌变的潜在危险，对老年人肠癌的早期诊断、改善预后具有重要意义。

［1］张志宏.胃肠内镜检查.见:萧树东主编.江绍基胃肠病学［M］.上海:上海科学技术出版社，2001:225.

［2］黄志强.现代腹部外科学［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1998:684－689.

［3］李兆申.消化道出血的内镜治疗［J］.中国实用内科杂志，2008，28(3):166.

［4］徐 萍，黄重发，李新建，等.下消化道出血急诊结肠镜检查250例临床分析［J］.中国内镜杂志，2003，9(7):47－48.

［5］夏扬湖，韦天灵.内镜下氩离子凝固术治疗大肠息肉的临床研究［J］.微创医学，2009，4(5):496－497.

［6］毕新生，黄尊旺，吴希平.230例大肠息肉临床病例分析［J］.广西医学，2002，24(3):396－397.

［7］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:450－461.

［8］王 磊，刘 懿.下消化道出血的少见病因［J］.国际消化病杂志，2007，27(1):63－65.

［9］陈 洁，于晓峰，项 平，等.1431例下消化道出血的病因分析［J］.上海医学，2005，28(7):589－590.

［10］智发朝，白 杨，徐智民，等.双气囊小肠镜与胶囊内镜检查对小肠疾病诊断价值的对比研究［J］.中国消化内镜，2007，1(5):24－27.