非酒精性脂肪性肝病在2型糖尿病患者中的患病率及其危险因素研究

高建勤，张 晶，季 宇，胡逢来，杨 婧

有研究表明在非糖尿病患者中，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是心血管疾病的独立危险因素［1－2］，而在2型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中，NAFLD与糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变相关［3－5］。本研究旨在了解NAFLD在T2DM患者中的患病率，并分析其危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年7月—2008年12月在我院内分泌科门诊及住院治疗的T2DM患者343例，均符合1999年WHO确定的T2DM诊断标准。排除标准:酒精摄入量＞20 g/d的男性，＞10 g/d的女性;甲状腺功能减退，病毒性、药物性、自身免疫性肝炎，肝硬化，近期服用减肥药、糖皮质激素、雌激素者及应用胰岛素者。

按照上述标准，排除嗜酒患者13例、合并甲状腺功能异常者13例、乙型肝炎表面抗原阳性者4例、丙型肝炎抗体阳性者1例。共312例患者入选，按照是否合并NAFLD分为两组:T2DM伴NAFLD组147例，单纯T2DM组165例。

1.2 方法 采集患者的年龄、性别、身高、体质量〔计算体质指数 (BMI)〕、血压 (收缩压及舒张压)、腰围、臀围、颈围。记录空腹血糖 (FPG)、血脂〔总胆固醇 (TC)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)、三酰甘油 (TG)〕、丙氨酸氨基转移酶 (ALT，通过全自动生化分析仪测定)、糖化血红蛋白 (HbA1c，应用阴离子交换树脂微柱层析色谱－分光光度计法检测)、空腹胰岛素 (FINS，采用放射免疫法检测)、尿微量清蛋白 (MALB，采用免疫透射比浊法检测)。计算稳态模型胰岛素抵抗指数 (HOMAIR):HOMA－IR=(FINS×FPG)/22.5。

1.3 诊断标准 NAFLD经腹部超声诊断，符合2006年中华医学会肝病学分会《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的临床诊断标准［6］。

代谢综合征的诊断标准参考国际糖尿病联盟建议［7］:中心型肥胖 (男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm)，加以下任意两项:FPG≥5.6 mmol/L或正在使用降糖药，TG≥1.70 mmol/L，HDL－C在男性＜1.00 mmol/L，女性＜1.25 mmol/L或正在应用调脂药;血压＞130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计检验，计量资料以)表示，组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，采用χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM患者中NAFLD患病率 312例T2DM患者中，147例合并 NAFLD，患病率为 47.0%;女性154例，其中伴NAFLD者73例，无NAFLD者81例;男性158例，伴NAFLD者74例，无NAFLD者84例，男性和女性 T2DM患者中NAFLD患病率比较差异无统计学意义 (χ2=0.010，P=0.920)。312例 T2DM患者中，合并高血压者 173例(55.3%);147例 NAFLD患者中，合并高血压者106例(72.1%)，显著高于单纯T2DM患者的40.6%(67/165)，差异有统计学意义 (χ2=31.231，P=0.000)。T2DM伴NAFLD组和单纯T2DM组患者中，吸烟人群所占比例分别为24.5%和18.8%，两组比较差异无统计学意义 (χ2=1.499，P=0.221)。

2.2 两组物理检查指标的比较 T2DM伴NAFLD组患者的体质量、BMI、腰围均显著大于单纯T2DM组，差异有统计学意义 (p＜0.01);而两组患者的身高、腰臀比、血压等指标间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.3 两组临床及生化指标的比较 两组患者的年龄、病程及ALT、尿素氮、血肌酐、血尿酸、FPG、餐后 2 h血糖、HbA1c、TC、LDL－C、HDL－C水平间差异无统计学意义 (P＞0.05);T2DM伴 NAFLD组患者的 FINS、TG水平、HOMA－IR、MALB均显著高于单纯T2DM组，差异有统计学意义 (p＜0.05，见表2)。

T2DM伴NAFLD组中63.3%的患者合并代谢综合征，显著高于单纯 T2DM组的29.9% (χ2=35.325，P=0.000)。T2DM伴NAFLD组和单纯T2DM组糖尿病肾病患病率分别为20.4%和16.4%，两组间差异无统计学意义 (χ2=0.852，P=0.356)。

表1 两组患者各项物理检查指标的比较Table 1 Comparison of physical examination results between the two groups

表2 两组患者临床及生化指标的比较 Table 2 Comparison of clinical and laboratory data between the two groups

表2 两组患者临床及生化指标的比较 Table 2 Comparison of clinical and laboratory data between the two groups

注:ALT=丙氨酸氨基转移酶，FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，FINS=空腹胰岛素，HOMA－IR=胰岛素抵抗指数，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，LDL－C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL－C=高密度脂蛋白胆固醇，MALB=尿微量清蛋白

组别 例数 年龄(岁)病程(年)ALT(U/L)尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)血尿酸(μmol/L)FPG(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)±70 7.47±2.24 10.8±3.7 T2DM伴NAFLD组 147 59±13 7±6 29.0±20.4 5.7±1.4 72.8±17.8 316±80 7.79±2.29 12.4±4.3 t单纯T2DM组 165 65±10 9±6 20.8±10.4 5.6±1.5 74.2±16.8 300值1.609 －0.952 －1.626 0.276 －1.135 －1.524 －0.88.96 2.97±0.81 1.28±0.33 48± 94 T2DM伴NAFLD组 7.9±1.8 44.1±19.9 15.2±7.5 1.98±1.69 5.08±0.98 2.99±0.82 1.12±0.26 150±1 028 t MALB(mg/gCr)单纯T2DM组 7.4±1.8 36.7±16.1 11.5±6.5 1.46±1.11 4.99±0 0 －1.227 P值 0.086 0.354 0.112 0.783 0.257 0.129 0.380 0.254组别 HbA1c(%)(pmol/L) HOMA－IR TG(mmol/L)FINS TC(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)91 －2.083 P值 0.064 0.012 0.036 0.006 0.552 0.797 0.063 0.044值－1.864 －2.559 －2.119 －2.756 －0.595 －0.257 1.1

3 讨论

据文献报道，脂肪肝在人群中发病率为15% ～30%［8－10］，而 T2DM 中 20% ～ 75% 合并 NAFLD［2，11－12］。Targher等［2］应用腹部超声对2 839例T2DM患者进行筛查，发现NAFLD的患病率达69.5%。本研究结果显示NAFLD在T2DM中的患病率为47.0%，且与年龄、性别、吸烟无相关性［12］。与欧美国家相比，国内T2DM中NAFLD患病率略偏低，考虑主要原因可能和欧美国家肥胖的发病率更高、T2DM胰岛素抵抗更严重有关。

近年的研究认为，NAFLD与胰岛素抵抗密切相关［13］。本研究结果显示T2DM伴NAFLD患者的体质量、BMI、腰围、TG水平、HOMA－IR均显著高于不伴NAFLD的T2DM患者，提示NAFLD与胰岛素抵抗、血脂紊乱、肥胖有关。NAFLD发病机制较为公认的为“二次打击”学说，认为:第一次打击为肝脏脂肪堆积，胰岛素抵抗起关键作用，胰岛素抵抗使胰岛素抑制脂肪酶的活性下降，外周组织脂肪分解增多，游离脂肪酸水平升高，大量游离脂肪酸氧化和利用不足，从而脂化导致TG升高，使肝细胞内脂肪堆积，形成脂肪肝［14］;反过来，高水平游离脂肪酸通过血糖、血脂循环干扰肌肉组织对胰岛素的敏感性，同时可直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，从而加重胰岛素抵抗和高胰岛素血症，并进一步借助氧化应激、脂质过氧化反应、促炎症反应的细胞因子启动二次打击，造成肝细胞损伤、炎症和纤维化。

NAFLD被认为是代谢综合征在肝脏的表现［15］。本研究结果显示T2DM伴NAFLD患者中合并代谢综合征及原发性高血压的比例远远高于不伴NAFLD的T2DM患者，再次印证了二者以胰岛素抵抗为共同的病理生理基础［13，16］。尽管在本研究中T2DM伴NAFLD患者的MALB显著高于不伴NAFLD的T2DM患者，但进一步统计合并糖尿病肾病的比例两组间并无显著差异，因此尚无法评估NAFLD与糖尿病肾病是否有关联，需扩大样本数量并按糖尿病肾病分期进行分层分析。此外，国外的研究多显示T2DM伴NAFLD时血尿酸水平升高［12］，但本研究并未发现T2DM伴NAFLD组和单纯T2DM组之间血尿酸的显著差异，这可能与高尿酸血症在不同种族中发病率差异较大有关。综上所述，NAFLD在T2DM患者中患病率高，超重、腹型肥胖、高TG血症、高胰岛素血症是其发生的危险因素。因此，减重、纠正血脂紊乱、适量运动是T2DM患者预防NAFLD的基本措施。

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