血栓弹力图在评价肾病综合征患者高凝状态中的作用

汤晓静，郁胜强

高凝状态是肾病综合征 (NS)患者的常见并发症之一，常可合并血栓、栓塞性疾病，不仅可出现浅表性血栓性静脉炎，还可合并肺梗死等动脉血栓，由此影响患者的生存［1－3］。高凝状态的发生与血小板活化和凝血纤溶平衡紊乱密切相关。纠正血小板异常活化和凝血纤溶平衡紊乱对肾脏疾病的治疗及其并发症的防治具有重要意义。常规的凝血功能检查只能显示NS患者的凝血状态，而不能判断其凝血功能异常的原因，无法进行有针对性的抗凝治疗。血栓弹力图 (TEG)是以图形的方式动态检测血液凝固过程的变化，能够反映患者的凝血全貌，提供凝血状态异常的确切原因，从而指导临床用药。因此，本研究通过检测NS患者的常规凝血功能和TEG，以评价TEG对NS高凝状态的诊断作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究于2010年1月—2010年6月开展，选择第二军医大学附属长征医院肾内科60例住院患者为研究对象，其中慢性肾炎患者20例 (CGN组)，NS患者40例 (NS组)，所有患者行肾穿刺明确肾脏病理。入选标准:(1)24 h尿蛋白定量＞0.15 g/24 h;(2)估算的肾小球滤过率 (eGFR，根据MDRD公式计算) ＞60 ml·min－1·1.73 m－2;(3)近1个月无血栓或出血性疾病病史;(4)近1个月未使用肝素、华法令等抗凝药物;(5)排除继发性肾脏病。

1.2 研究方法

1.2.1 实验室标本采集 60例患者均禁食8～12 h后由专业护士空腹采血，所有指标在上海长征医院检验科进行检测，采用五分类自动分析仪检测血常规〔血红蛋白 (Hb)、血小板(PLT)〕，凝血常规分析仪检测凝血功能〔凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率 (INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间 (TT)、纤维蛋白原 (Fib)、D二聚体(D－dinner)〕，使用OLYMPUS AU5400自动分析仪检测肝肾功能、24 h尿蛋白定量等生化指标。采用TEG5000型凝血分析仪检测血栓弹力图。

1.2.2 TEG测定指标定义 (见图1)

1.2.2.1 反应时间 (R时间) 指血样置入TEG分析仪开始到第一块纤维蛋白凝块形成 (描记幅度达2 mm)所需要的时间，反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用。

1.2.2.2 凝血时间 (K时间) 指从R时间终点至描记幅度达20 mm所需的时间，反映血凝块形成的速率，其中以纤维蛋白的功能为主。

1.2.2.3 Angle(α) 指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角，与K值的意义相同。

1.2.2.4 血栓最大弹力度 (MA) 是描记图上的最大振幅，是临床检测血小板质量和数量的一个指标，反映血小板聚集功能。

1.2.2.5 凝血指数 (CI值) 反映样本在各种条件下的凝血综合状态 (＜－3为低凝，－3～+3为正常，＞+3为高凝)。

1.2.2.6 估计的溶解百分数 (EPL) 预测在MA值确定后30 min内血凝块将要溶解的百分比，是测量纤溶的一个指标。

1.2.2.7 LY30 测量在MA值确定后30 min内血凝块溶解百分比，LY30＞7.5%表示处于高纤溶状态。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件包进行数据处理。计量资料以表示，组间比较用t检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

图1 血栓弹力图参数示意图Figure 1 Diagram of thromboelastograph parameters

2 结果

2.1 研究对象的一般情况 CGN组男8例，女12例，平均年龄 (45.8±10.4)岁;NS组男25例，女15例，平均年龄(47.7±23.0)岁。两组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义 (t年龄= －0.174，χ2性别=2.727，均P＞0.05)。CGN组及NS组的24 h尿蛋白定量分别为 (967.2±421.5)mg/24 h和(4750.8±1659.4)mg/24 h，差异有统计学意义 (t=－4.933，p＜0.01)。根据肾穿刺结果，CGN组病理类型为IgA肾病7例，系膜增殖性肾炎8例，局灶节段性肾小球硬化5例。NS组为系膜增殖性肾炎9例，微小病变13例，膜性肾病15例，系膜增殖性肾炎3例。

2.2 两组患者的PLT和Hb及凝血功能各指标比较 两组患者的Hb、PLT及常规凝血功能各指标间差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

2.3 血栓弹力图各指标比较 TEG显示NS组患者的R时间、K时间均较CGN组低，Angle及CI均较CGN组高，差异有统计学意义 (p＜0.05)，而两组MA间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。两组患者的EPL、LY30值均为0。根据TEG结果，NS组中提示高凝状态19例，其中血小板活性增高4例，纤维蛋白原活性增高9例，血小板及纤维蛋白原活性均偏高3例，凝血因子活性偏高3例。CGN组中提示高凝状态1例，为血小板活性偏高。

表1 两组患者的血常规及凝血功能各指标比较 (x±s)Table 1 Comparison of blood routine tests and conventional coagulation parameters between the two groups

表2 两组血栓弹力图各项指标比较Table 2 Comparison of TEG parameters between the two groups

3 讨论

高凝状态是NS患者的常见并发症之一。这与NS时凝血、抗凝及纤溶因子的变化相关，加之低蛋白、高脂血症所致的血液浓缩、血液黏稠度增加使凝血、血栓形成倾向更严重［3］。

常规凝血功能检测的是凝血过程中的一个阶段，不能反映整个凝血过程。本研究显示常规凝血功能的各项指标在CGN及NS患者中的改变不明显，不能早期反映NS患者的凝血状态的改变。TEG观察血液凝固过程的动态变化，包括凝血因子、血小板、纤维蛋白以及纤维蛋白溶解的整个过程。通过测量各阶段的凝血情况可以分析出凝血纤溶系统是否平衡。血液凝固过程通过TEG直接描出图像并测定各值，其结果快速而准确，可以判断是否低凝、高凝或者纤溶亢进，并根据参数值提供导致3种情况的直接原因。

本研究显示，TEG对于NS高凝状态的监测具有重要意义。R时间反映参加凝血启动过程的凝血因子综合作用的结果，包含了内源性通路、外源性通路和共同通路的情况。TEG显示NS患者的R时间较CGN患者缩短，提示相比CGN患者，NS患者处于高凝状态。K时间和Angle值反映纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的共同作用，以纤维蛋白功能为主。NS组K时间缩短，Angle值升高，提示NS患者纤维蛋白活性增高。已证实NS患者从尿中大量丢失凝血系统中的因子，包括因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、凝血酶原、抗凝血酶、α2抗纤维蛋白溶解酶等，其丢失量大大超过其合成量［2，4］。而一些大分子蛋白如因子Ⅴ、Ⅷ、vWF因子、纤维蛋白原、α2巨球蛋白增加。在NS患者中，血浆纤维蛋白原水平与血浆清蛋白水平呈负相关［5］。NS患者清蛋白从尿液中丢失导致肝脏代偿性地合成增加，而相应的纤维蛋白原、因子Ⅴ及Ⅷ同样合成增加，其合成的量超过尿液中丢失的量，造成纤维蛋白原增加。本研究结果正反映了NS患者纤维蛋白原增高这一特点。高纤维蛋白原血症可能通过促进纤维蛋白形成、血小板聚集、血液黏滞度增加以及红细胞聚集而促进凝血状态，加重肾脏病变。

血小板异常在NS患者高凝状态及血栓形成中可能也具有一定作用［6］，包括血小板－血管壁相互作用增强，血小板聚集性增加，vWF因子增加，以上因素均可能促进血小板向血管壁转移以及血小板黏附性增加［7－8］。本研究显示NS患者血小板活性有增高趋势，但无统计学差异。

总之，肾小球疾病患者尤其是NS患者存在肾小球内和血液的高凝状态。凝血纤溶的紊乱和纤维蛋白生成增多在肾脏疾病进展中具有重要作用。血栓弹力图可以及早判断NS患者的凝血功能状态，并能提供形成高凝状态的原因，对NS的抗凝治疗有一定帮助，值得临床上推广。而根据不同的高凝原因使用不同的抗凝方式是否有助于NS的治疗，值得进一步探讨。

1 Kato S，Chernyavsky S，Tokita JE，et al.Relationship between proteinuria and venous thromboembolism ［J］.J Thromb Thrombolysis，2010，30:281－285.

2 Singhal R，Brimble KS.Thromboembolic complications in the nephrotic syndrome:pathophysiology and clinical management［J］.Thromb Res，2006，118:397 －407.

3 王海燕.肾脏病学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2008:940－960.

4 Zaffanello M，Brugnara M，Fanos V，et al.Prophylaxis with ATⅢfor thromboembolism in nephrotic syndrome:why should it be done?［J］.Int Urol Nephrol，2009，41:713 －716.

5 Glassock RJ.Prophylactic anticoagulation in nephrotic syndrome:a clinical condrum ［J］.J Am Soc Nephrol，2007，18:2221 －2225.

6 张杰，刘健，唐未名.肾病综合征患者凝血功能检测的临床意义［J］.临床检验杂志，2005，23(5):375.

7 Sagripanti A，Barsotti G.Hypercoagulability，intraglomerular coagulation，and thromboembolism in nephrotic syndrome ［J］.Nephron，1995，70(3):271－281.

8 Sirolli V，Ballone E，Garofalo D，et al.Platelet activation markers in patients with nephrotic syndrome:a comparative study of different platelet function tests［J］.Nephron，2002，91(3):424－430.