首发脑卒中患者急性期糖代谢异常的发生率及其影响因素

詹红艳，徐应军，马建国

糖尿病是脑卒中的危险因素，与非糖尿病者相比，糖尿病患者发生脑卒中的危险增加2～3倍。近年来，随着WHO对糖尿病诊断标准的不断修正和对糖代谢异常分型的不断细化，临床医师针对糖代谢异常对脑卒中发生、发展及预后影响的研究越来越多。本研究通过对287例无糖尿病病史的首发脑卒中患者急性期血糖水平的监测，探讨首发脑卒中患者糖代谢异常的发生率，并分析影响脑卒中患者急性期糖代谢异常的危险因素，旨在为临床预防和控制脑卒中后糖代谢异常提供基础资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月—2010年6月唐山市工人医院神经内科收治的急性脑卒中患者287例为研究对象，其中男173例，女114例;年龄20～83岁，平均 (58.5±12.1)岁;出血性卒中94例，缺血性卒中193例。

1.2 诊断标准 脑卒中的诊断标准依据1995年全国第四届脑血管病会议制定的“各类脑血管病诊断要点”［1］中的标准，并均经CT或MRI证实。糖代谢异常的诊断依据2006年WHO诊断标准:(1)糖尿病:空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl);(2)糖耐量受损 (IGT):空腹血糖＜7.0 mmol/L(126 mg/dl)且餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，并＜11.1 mmol/L(200 mg/dl);(3)空腹血糖受损 (IFG):空腹血糖6.1～6.9 mmol/L(110～125 mg/dl)，且餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L(140 mg/dl)。患者入选条件:(1)年龄≥18岁;(2)为首发卒中。(3)发病24 h内入院。同时排除无症状及体征的静止性脑梗死、非脑血管病事件、有明确糖尿病史者、患者或法定代表人拒绝参与调查者。

1.3 方法 以问卷调查的方式，收集患者的一般特征资料、可能影响卒中患者急性期糖代谢异常的因素;入选患者入院第2日，空腹6 h后即刻抽取静脉血，采用血浆葡萄糖氧化酶法检测血糖，参考值为3.9～6.1 mmol/L;比较不同因素下糖代谢异常的发生率。神经功能缺损程度评价:采用美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)进行评价，NIHSS分值越高，表明神经功能缺损程度越严重，＜7分为轻度，≥7分为重度［2］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验;危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖代谢异常的发生率 287例脑卒中患者中发生糖代谢异常者161例，发生率为56.1%(161/287)。

2.2 首发脑卒中患者糖代谢异常的相关因素 女性、年龄≥65岁、出血性卒中、NIHSS评分≥7分、高脂血症、体质指数≥30 kg/m2的脑卒中患者糖代谢异常的发生率分别高于男性、年龄＜65岁、缺血性卒中、NIHSS评分＜7分、无高脂血症、体质指数＜30 kg/m2的脑卒中患者，差异均有统计学意义 (p＜0.05，见表1)。

表1 不同因素对脑卒中患者糖代谢异常发生率的影响Table 1 The incidence of abnormal glucose metabolism of different factor on the patients with stroke

2.3 影响卒中患者糖代谢异常的因素Logistic回归分析 年龄、高脂血症、体质指数是糖代谢异常的重要危险因素 (p＜0.05，见表2)。

表2 脑卒中患者糖代谢异常影响因素Logistic回归分析Table 2 The Logistic regression analysis of influence factors of abnormal glucose on stroke

3 讨论

关于脑卒中后糖代谢异常的机制有较多的研究报道。有研究报道，在脑卒中后3～6个月，先前无糖尿病的患者通过口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)，糖尿病和糖耐量减低的检出率分别为33.5%和21.0%［3］。在GIST的研究中，在卒中发病后3 d，先前无糖尿病的患者中，有21%诊断为糖尿病，37%诊断为IGT，42%血糖水平正常，在这次研究中，只有44%的患者接受OGTT［4］。本研究结果显示，首发脑卒中患者中糖代谢异常者161例，发生率为56.1%。脑卒中后高血糖发生的原因，是应激反应还是潜在的糖尿病表现，目前意见不一，大多数学者认为是脑卒中后应激反应的结果。本研究中出血性卒中患者、NIHSS评分≥7分患者糖代谢异常的发生率明显升高，原因可能为出血性脑卒中比缺血性脑卒中病情更急，机体应激反应更强烈，脑干糖调节中枢受损或受到影响，糖调节失调，所以血糖升高更明显;脑卒中后患者机体处于应激状态，皮质醇、生长激素、高血糖素、儿茶酚胺等激素分泌增加，使血糖升高。目前有研究认为脑卒中急性期血糖水平升高与去甲肾上腺素水平无关，而可能与胰岛素抵抗相关的高血压、高脂血症、年龄增长、肥胖、吸烟、饮酒等因素有关。血清胰岛素水平下降或末梢组织对胰岛素的敏感性下降 (出现胰岛素抵抗)，使葡萄糖的代谢利用减少，进一步使血糖升高［5］。本研究结果显示年龄、高脂血症、体质指数是卒中后糖代谢异常的独立危险因素，这同其他研究结果一致，因为脂代谢紊乱是胰岛素抵抗的重要因素，与脑血管病密切相关。

糖尿病是脑梗死近期预后差的独立危险因素。有研究表明，脑卒中合并糖尿病者的病死率较未合并糖尿病者的病死率明显升高 (26.3%和14.8%)［6］。急性脑卒中后高血糖增大了患者脑梗死面积，使神经功能预后较差，强化胰岛素治疗后可明显降低脑卒中的发病率、病死率及住院天数，减轻了对神经的损伤［7］。本研究结果亦显示，急性脑卒中患者神经功能缺损程度评分高者糖代谢异常发生率明显升高。高血糖使脑卒中患者病情加重的机制是多方面的，主要与以下因素有关:(1)高血糖可能通过多元醇途径、蛋白激酶C活化和氧化应激的多因素中的一个或多个途径损害血管，主要表现为血管内皮增厚、管腔狭窄，同时血管收缩痉挛，从而使血流下降，引起或加重脑缺血;(2)在缺血、缺氧状态下，大量的葡萄糖无氧酵解加速，乳酸生成增多，导致细胞内酸中毒，促进自由基产生、Ca2+超载、破坏线粒体功能，进一步加重神经元和胶质细胞的损伤;(3)高血糖干扰细胞内信号传递，改变基因表达和蛋白合成，如通过兴奋性氨基酸的毒性作用加重脑组织损失;(4)高血糖可使超氧化合物和一氧化氮产生过多，从而形成超氧化亚硝酸盐，对神经元造成损伤［8－10］。

综上所述，糖代谢异常是脑卒中的独立危险因素，首发脑卒中患者急性期糖代谢异常的发生率明显升高，且合并糖代谢异常的脑卒中患者致残率、病死率高，预后差。因此，临床医师应高度重视脑卒中合并糖代谢异常患者，对伴有高血糖的脑卒中患者应早期积极检测血糖，并有效控制血糖，从而降低脑卒中后的脑损害。

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