急性缺血性脑卒中急性期降压治疗与近期预后的关系研究

王大力，王静悦，张 江，熊 鑫，薛新宏，彭延波

脑卒中是威胁人类生命和健康的最常见的神经系统疾病，具有较高的发病率、死亡率及致残率。高血压是脑卒中最重要的危险因素之一，大量循证医学研究已证实，抗高血压治疗在脑卒中的一级和二级预防中起着积极作用，可降低脑血管病的首发和复发［1-2］。然而对于脑卒中急性期的血压调控，仍存在许多争议及有待解决的问题，由于缺乏充分的随机对照试验证据，目前已发表的有关指南只能根据共识提出血压处理意见［3］，尤其对于血压低于 220/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的急性脑卒中患者血压如何调控，是否应给予降压治疗、何时降压、先前的降压药物是否应该继续或停止及急性期的降压幅度等，很少有明确的建议和指南。本研究通过设计临床随机对照试验，进行血压动态监测，以探讨缺血性脑卒中急性期给予抗高血压治疗与近期预后的关系，为缺血性脑卒中急性期血压处理原则的确立进一步提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性登记2009年8月—2010年8月连续入院的缺血性脑卒中患者。入选标准:(1)符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的各类脑血管病诊断标准，有神经系统定位体征，且经颅脑CT和 (或)磁共振成像 (MRI)证实;(2)发病48 h内;(3)血压:140 mm Hg≤收缩压(SBP)＜220 mm Hg并舒张压 (DBP)≥80 mm Hg;(4)无降压治疗禁忌证;(5)能够并愿意签署随机对照研究知情同意书。排除标准:(1)出血性脑卒中患者;(2)有脑血管狭窄、严重心力衰竭、心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉壁狭窄 (夹层形成)患者;(3)深度昏迷患者;(4)顽固性高血压〔持续同时使用4种或以上的降血压药物 (不包括复方制剂)半年或以上，SBP仍≥170 mm Hg〕。将符合条件的患者随机分为干预组和对照组。

1.2 方法

1.2.1 基本资料的收集 填写病历信息调查表，包括患者姓名、性别、年龄、发病时间、既往史、卒中类型和入院时神经功能缺损评分。

1.2.2 监测血压变化 患者入院后取仰卧位，休息5 min以上，使用水银柱式血压计测量右上肢肱动脉血压，每次连续测量3次，两次充气间隔30 s以上，取3次血压测量值的平均值，记录入院时血压。入院后24 h内每2 h测量1次，第2～3天每4 h测量1次，第4～14天每天测量3次。

1.2.3 治疗方法 两组患者入院后依病情给予防治脑水肿、抗血小板聚集、脑保护、防治各种并发症、对症、支持及康复等综合治疗。血压调控:干预组在随机化分组后24 h内开始实施降压治疗，使其24 h内SBP降低10% ～20%，但SBP不得低于120 mm Hg，DBP不得低于80 mm Hg，入院第7天时血压降至140/90 mm Hg以下。14 d内血压维持在这一水平，降压药物主要为血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、利尿剂等单用或联合用药。对照组不给予降压治疗。

1.2.4 观察和评定方法 分别于入院时及入院14 d时对所有患者进行神经功能缺损评分〔采用美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)〕、生活依赖评分〔采用Modified Rankin量表(mRS)〕，并进行死亡登记。近期 (14 d)预后不良定义为死亡或mRS评分≥3分［4］。按照NIHSS减少程度分为4个疗效等级:基本痊愈 (91% ～100%)、显著进步 (46% ～90%)、进步 (16% ～45%)和无效 (＜16%)。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，采用多因素非条件Logistic回归分析急性期降压治疗对缺血性脑卒中近期预后的影响。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 从2009年8月—2010年8月共前瞻性登记连续入院的缺血性脑卒中患者537例，共纳入符合标准的患者121例，其中干预组59例，对照组62例，两组在年龄、性别、发病时间、入院时NIHSS评分、mRS评分、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、血脂水平、吸烟史、饮酒史等方面差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者的基线资料Table 1 The baseline data of patients between two groups

2.2 缺血性脑卒中急性期降压治疗对近期预后的影响

2.2.1 入院14 d时两组患者神经功能缺损程度及疗效比较入院前两组患者的NIHSS评分间差异无统计学意义 (见表1)。入院14 d时干预组的NIHSS评分为 (8.2±4.9)分，低于对照组的 (10.0±4.6)分，差异有统计学意义 (t=2.084，p＜0.05)。入院14 d时干预组基本痊愈7例，显著进步25例，进步15例，无效12例;对照组基本痊愈3例，显著进步17例，进步21例，无效21例，两组患者的疗效间差异有统计学意义 (u=2.475，P ＜0.05)。

2.2.2 降压治疗与近期预后的多因素分析 目前，已有大量研究证实，影响脑卒中的主要因素有年龄、入院时病情严重程度、既往史等［5-6］，本研究为了进一步研究降压治疗对预后的影响，进行了多因素Logistic回归分析:以近期预后为结局变量，以年龄、性别、降压治疗、入院时NIHSS评分、高血压病史、冠心病史及并发症为自变量 (变量赋值见表2)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，在调整了年龄、性别、入院时NIHSS评分、既往史等因素后，降压治疗能影响急性缺血性脑卒中患者的近期预后，血压干预降低了14 d死亡/致残的风险 (见表3)。

3 讨论

脑卒中是目前影响人类健康的严重疾病之一，高血压是脑卒中的重要危险因素。大量临床试验已证实，控制血压是脑卒中一级及二级预防的重要措施。然而，近年来，尽管脑卒中急性期血压变化与预后的关系及血压调控逐渐受到人们关注，但意见仍不统一，且多为观察性研究，临床研究证据不足，本研究通过设计临床随机对照试验，前瞻性研究缺血性脑卒中急性期降压治疗对近期预后的影响。

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 14 d预后的多因素Logistic回归分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of prognostic factors at fourteenth day

国内外有研究发现，急性缺血性脑卒中患者在发病24～48 h内有75%～80%的患者血压升高，超过140/90 mm-Hg［7-8］，且存在自发下降趋势［5，9］。目前关于缺血性脑卒中急性期血压升高的发生机制仍未明确，高血压病史是其重要因素，而非高血压患者在急性期出现血压短暂性升高，考虑与颅内高压所致血压代偿性升高、交感神经系统激活、“白大衣效应”、血容量过多、缺氧、焦虑、紧张、持续疼痛、尿潴留、睡眠障碍等因素有关［10-11］。

本研究设计为临床随机对照试验，干预组与对照组基线资料均衡，具有可比性，结果显示，降压治疗安全有效，早期神经功能恢复好，疗效明显，分析原因可能为:在缺血性脑卒中急性期降压可降低患者脑水肿，降低卒中复发及梗死后出血的概率，且缺血性脑卒中患者多有高血压病史，通常伴有其他器官的损害，如:血管动脉硬化、左心室肥大、肾功能受损等，降压治疗可减少高血压对这些靶器官的损伤。

由于研究中死亡病例较少，因此将近期 (14 d)预后不良定义为死亡或mRS评分≥3分，多因素Logistic回归分析结果显示，在调整了协变量如年龄、性别、既往史等因素后，降压治疗独立影响急性缺血性脑卒中患者的近期预后，可使14 d死亡/致残的风险降低。此外，其他不良预后的独立影响因素有入院时NIHSS评分高即入院时病情较重、急性期出现并发症，已被先前的多项研究证实，因此，预防并及时处理各种并发症如肾衰竭、肺部感染、尿路感染等在临床治疗中尤为关键。由于本研究未进行长期的随访观察，关于急性期降压对远期预后的影响还有待于进一步探讨。目前已有研究发现，缺血性脑卒中急性期血压大幅下降及升高均可导致预后不良，而适度降压可降低1个月死亡率及3个月死亡/致残率［12］。国外学者Schrader等［13］在应用坎地沙坦降压治疗的试验 (ACCESS)中随机分组观察了324例伴有高血压的急性卒中患者1周内应用坎地沙坦后的治疗效果，治疗组降压目标为在24 h内降低10%～15%，结果显示，病死率在3个月时两组无差异，而12个月时坎地沙坦组累积死亡率和心血管事件显著降低。但随着U型效应的提出，大量研究认为缺血性脑卒中急性期血压若高于或低于临界值，可增加近、远期死亡率及致残率［14-15］。此外，仍有研究不主张急性期实施降压治疗，在一项尼莫地平多中心试验中，把不良预后归因于卒中后急性期血压的下降［16］。

本研究通过设计临床随机对照试验，以判定缺血性脑卒中急性期血压干预的安全性及有效性，干预组与对照组基线资料均衡，具有可比性，并进行固定时间点动态血压测量，严密监测血压水平，取多次血压测量值的平均值以减少偏倚，采用多因素分析方法控制混杂因素，增加了研究的可靠性。但本研究样本例数偏小，尚未经过较长时间的随访观察，在后期的研究中将扩大样本量，进行近期及远期预后的随访研究，进一步评价缺血性脑卒中急性期给予降压治疗对预后的影响。

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