三叉神经痛发病机制的一种新解释

张立生，张慧敏，尚颜

（菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000）

三叉神经痛发病机制的一种新解释

张立生，张慧敏，尚颜

（菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000）

三叉神经痛;生理学;短路回路

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状，可由口腔或颌面部的任何刺激引起[1]。由于其发作时疼痛剧烈难忍，治疗后易复发，已严重影响到人们的生活。对于TN的研究较多，目前治疗三叉神经痛的方法有多种，如药物、注射、射频热凝、手术等，但治疗效果都欠佳，归其原因主要是对于三叉神经痛的病因及发病机制尚不明确，学者们根据实验研究和临床观察等对原发性TN的可能发病机制提出了中枢及周围神经病变的多种假说。

1 中枢病变学说

1.1 癫痫发作学说 Trousseau在1853年曾发现TN患者在疼痛发作时于中脑处可记录到癫痫样放电，并且由于在临床治疗中发现卡马西平属抗癫痫药物对三叉神经痛的治疗有效，因此他认为三叉神经痛是一种感觉性癫痫发作。

1.2 闸门控制学说 提出该学说的学者认为所有来自皮肤的传入冲动，一方面抵达脊髓后角的第一级中枢传递细胞，即T细胞，另一方面又与胶质细胞建立突触联系。胶质细胞作为一种闸门控制机制，在初级传入影响T细胞之前，起着控制T细胞传入的作用。三叉神经脊束核的损伤，破坏了胶质细胞，使其对T细胞的控制作用减弱，T细胞的活动加强，即破坏了对传入的疼痛刺激的调节作用，失去了对传入冲动的闸门作用，使传入冲动很快达到总和而引起疼痛发作[2]；但中枢病因学说难以解释许多临床现象，如其他的抗癫痫药物对TN的治疗无效，另外，中枢病因学说无法解释为何TN好发于单侧且多为单侧发病等。

2 周围病因学说

2.1 微血管压迫学说 1967年，Jannetta[3]等人提出了微血管压迫的假说，他认为在三叉神经感觉根近桥脑处90%以上均有扭曲的血管跨越压迫，并随后应用显微血管减压术治疗TN患者，发现疗效较好。持不同意见的学者，其研究则表明位于桥脑处的血管压迫现象是很常见的，许多并没有TN症状的患者标本中也存在血管压迫现象，同时认为三叉神经显微血管减压术的治疗疗效之所以较好，是由于手术过程中对临近神经的损伤；微血管压迫学说不能解释为什么TN表现为有间歇期的存在等临床表现。国内学者韩杰[4]等对30例60侧正常成人脑标本三叉神经与脑底动脉的显微解剖关系进行观察，同时对80例三叉神经痛患者实施了颅内脑桥小脑角探查术，结果发现当三叉神经与血管接触程度达到神经受压变形时，压在神经上的血管是异常的，正常成年人与TN患者的血管压迫差异存在显著性；但在80例颅内脑桥小脑角探查术中，仅有18例见三叉神经受岩静脉压迫，因此认为，微血管压迫是三叉神经痛的病因，但不是唯一原因。

2.2 三叉神经半月节点燃效应学说 该学说认为三叉神经痛的产生是由于三叉神经节或根损伤，如血管压迫或炎症等造成的损害，导致三叉神经节内一小丛神经元处于高度兴奋状态，当三叉神经任何一个分支受刺激时，处于激发状态的这一小丛神经元被激活，其冲动可迅速激活周围的神经元，产生强烈的发放现象，很快超过阈值，临床上即出现一个短暂的剧烈难忍的疼痛。经过一个短暂的自主发放现象后，由于快速点火所产生的内在的抑制过程（超极化作用）使活化作用减弱并进入不应期，进而出现一次微小的刺激而引发整群纤维的兴奋，使疼痛持续数秒[5]。

2.3 脱髓鞘病变 关于神经的脱髓鞘变形成的原因，学者持不同意见，一方面认为血管的压迫可导致神经出现切迹，神经移位或扭曲，隧发生脱髓鞘性变[1]；另外有研究表明，在没有血管性压迫损伤的TN患者中，也存在脱髓鞘病变，且病变沿着三叉神经根的近心端延伸，到达脑桥连接处，脱髓鞘区域星型胶质细胞的突起数量较多，分布较广。尽管对于脱髓鞘病变形成的原因尚有争议，但对于三叉神经纤维脱髓鞘病变是TN的主要病理改变和病因，已得到了一定的公认，众多的实验[6]也已经证实了这一点。对于在脱髓鞘的基础上是否还与其他因素有关，目前研究较多。有推测认为脱髓鞘的轴突与邻近的无鞘纤维发生“短路”，轻微的触觉刺激，如对“扳机点”的刺激即可通过“短路”传入中枢，而中枢的传出冲动亦可再通过“短路”而成为传入冲动，如此很快达到一定的“总和”引起一阵疼痛发作。“短路”假说不能解释TN患者在经过一次轻微的“扳机点”刺激后，如何会发生历时数秒至数分钟的电击样剧烈疼痛。

3 三叉神经发病机制短路回路的解释

在对患者临床表现观察分析的基础上，根据神经生理学、病理学知识，结合目前学者对TN病因的认识，我们认为：传导痛觉的β纤维与传导触压觉的β纤维由于受压及脱髓鞘在两点或两点以上发生短路，形成一个或多个回路。当来自面部的触压觉神经冲动沿着β纤维传导至第一个短路处时，神经冲动一方面沿着β纤维继续向中枢传导，另一方面通过短路传至β纤维，使触压觉信号变成痛觉信号。当β上的冲动传导至第二个短路处时，除继续向上传导形成痛觉外，冲动通过第二个短路又传导至β纤维上，沿β纤维向回（末端）传导。由于β纤维传导速度明显快于β纤维[7]，此时β上的冲动由于速度快早已传过第二个短路处，因此向回传的冲动没有障碍能顺利传导至第一个短路处，再通过此短路又传至β纤维上，形成回路，冲动作为传入冲动又一次向中枢传导，又一次形成痛觉，如此循环多次，形成一阵剧烈疼痛（见图1）。当短路处的电解质和能量消耗殆尽时，回路中断，疼痛停止。以上为短路回路假说的基本内容。

图1 短路回路示意图

在两处短路中，推测其中一处应在三叉神经周围支，如眶下神经、下牙槽神经；另一处在三叉神经感觉根处，是由于血管压迫造成脱髓鞘改变，形成短路。在治疗上，只要回路被中断，治疗就有效。行微血管减压术后，由于血管压力的解除，使脱髓鞘的β和β纤维不再靠的那么近，短路消失，回路中断，因此三叉神经痛不再发作，此可以解释微血管减压术的效果立竿见影，当时疼痛即可消失。

行三叉神经周围支撕脱术时，要求撕脱出尽可能长的神经，越长治疗效果越好，复发率越低，这是因为越长的神经越有可能包括第一个短路处，从而使回路中断；而撕脱出的神经较短，没有包含第一个短路处，治疗将会无效或效果不佳。我们在临床上曾遇到数例行眶下神经酒精封闭后复发又再行撕脱术，由于神经变脆撕脱出的神经较短，以致治疗效果欠佳，推测可能是第一个短路处没有被破坏所致。

短路回路假说也可以解释“扳机点”现象。因为只有形成短路和回路的β纤维相连的触压觉感受器受到刺激，触压觉信号才能转化成痛觉信号，而这种纤维是分布在固定的局限的组织。刺激其他部位的组织，由于没有短路，大脑只感受到触压觉，而没有疼痛的感觉，所以“扳机点”是固定的局限的“点”。

神经纤维脱髓鞘后，机体会启动修复机制，髓鞘处于破坏与修复的矛盾之中。如果某一时期以修复为主，可表现为疼痛的缓解；如果以破坏为主，表现为疼痛加重。这可能就是疼痛周期性发作的原因。由于实验条件有限，三叉神经痛短路回路的解释有待实验的证实。

[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：348-359.

[2] 孙卫革，姜晓钟，赵云富.三叉神经痛的病因及发病机制的研究进展[J].上海医学，2001，24（12）：763-766.

[3] Jannetta PJ.βterial decompression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia[J].J Neurosurg，1967，26：159-162.

[4] 韩杰，韩乃刚，樊兆民，等.三叉神经痛病因及治疗的探讨[J].山东大学学报，2003，41（1）：92-95.

[5] Rappaport 2H，Devor M.Trigeminal neuralgia：the role of self-sus taining discharge in the trigeminal ganglion[J].Pain，1994，56：127-138.

[6] 赵云富，姜晓钟，胡世辉，等.三叉神经痛与有髓鞘纤维病变关系的探讨[J].第二军医大学学报，2002，23：427-429.

[7] 朱大年.生理学【M】.北京：人民卫生出版社，2008：274.

R145.1+1

A

1008-4118（2011）03-0045-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.24

2011-08-23